Приложение 5. Акт приема-передачи технического средства

Приложение 5
к примерному положению
о пункте проката
технических средств
реабилитации

                                 Акт

                    приема-передачи технического средства

г. ___________                              "___" __________ 20___г.

     Поставщик социальных услуг ____________________________________

_____________________________________________________,  именуемый  в

дальнейшем "Поставщик социальных услуг", в лице директора  (руководителя)

___________________________________ , с одной  стороны, и  гр. _____

_________________________________, именуемого в дальнейшем "Получатель"

(паспорт N _____________, серия _______________, выдан _____________

__________________________________ зарегистрирован по адресу: ______

 ______________________, фактический адрес проживания ______________

______________________),с  другой стороны,  в  дальнейшем  именуемые

"Стороны", заключили настоящий Договор о нижеследующем.

     В целях исполнения договора о предоставлении во временное владение и

пользование технического средства реабилитации от __________________

N _________________ Поставщик социальных услуг передает, а Получатель

принимает техническое средство

____________________________________________________________________

                         (наименование)

со следующими характеристиками: ____________________________________

____________________________________________________________________

     (марка, регистрационный номер, цвет, год выпуска и т.д.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Стороны подтверждают,  что  на  момент  приема-передачи  техническое

средство находится в состоянии,  пригодном  для  эксплуатации.  Стоимость

передаваемого технического средства ____________ рублей.

     Поставщик  социальных  услуг  передает,   а   Получатель   принимает

следующие документы:

     копию технического паспорта;

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Поставщик социальных услуг:	Получатель:
	Фамилия ____________________________________
Адрес места нахождения:	Имя ________________________________________
р/с	Отчество ___________________________________
БИК	Паспорт ____________________________________
ИНН/КПП	Выдан
Телефон	Дата выдачи ________________________________
	Телефон ____________________________________

От Поставщика социальных услуг:

___________/_______/____________

(должность) подпись расшифровка   С Правилами эксплуатации технического

                      подписи     средства ознакомлен ______________

"___" _________ 20__ г.           __________/_______________________

                                   подпись     расшифровка подписи

      М.П.                        "___" _________ 20__ г.

Начальник отдела организации деятельности учреждений социального обслуживания

Л.В. Дегтярь