Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 5 апреля 2024 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 4 апреля 2024 г. N 424

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Порядку предоставления
единовременной материальной
помощи отдельным категориям
граждан Российской Федерации,
проходящим военную службу
по призыву, заключившим
контракт о прохождении
военной службы
(с изменениями от 4 апреля 2024 г.)

Государственное казенное учреждение Краснодарского края - управление социальной защиты населения в

 ____________________________________________________________________

           (наименование управления социальной защиты населения)

Заявление

     1. Член семьи погибшего (умершего):

     1) общие сведения о члене семьи погибшего (умершего):

фамилия: ______________________________________________________________

имя: __________________________________________________________________

отчество (при наличии): _______________________________________________

дата рождения (день, месяц, год): _______________________________________

место рождения: _________________________________________________________

адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ____________________________________________________

телефонный номер: _______________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия _________ номер _______________ дата выдачи _______________________

кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     2) реквизиты актовой записи о  браке  (в  случае  обращения  супруга

(супруги) погибшего (умершего):

номер записи акта о браке: ______________________________________________

дата составления записи о браке: ________________________________________

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

о браке: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     3) реквизиты актовой  записи  о  рождении  сына  (дочери)  погибшего

(умершего) (в случае обращения сына (дочери) погибшего (умершего):

номер записи акта о рождении: ___________________________________________

дата составления записи о рождении: _____________________________________

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

о рождении: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     2. Представитель члена семьи погибшего (умершего):

фамилия: ________________________________________________________________

имя: ____________________________________________________________________

отчество (при наличии): _________________________________________________

телефонный номер: _______________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия _________ номер _______________ дата выдачи _______________________

кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.  В  соответствии   с   Порядком   предоставления   единовременной

материальной  помощи,  установленной  отдельными  нормативными  правовыми

актами Краснодарского края, утвержденным  приказом министерства  труда  и

социального  развития  Краснодарского  края  от 12.12.2023 N 2182,  прошу

предоставить   мне   (заявителю)  единовременную  материальную  помощь  в

связи   с   гибелью (смертью) __________________________ (указать степень

родства с умершим):

     1) общие сведения о погибшем (умершем):

фамилия: ________________________________________________________________

имя: ____________________________________________________________________

отчество (при наличии): _________________________________________________

дата рождения (день, месяц, год): _______________________________________

дата смерти (день, месяц, год): _________________________________________

адрес последнего места жительства: ______________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ___________________________________________________;

     2) реквизиты записи о смерти погибшего (умершего):

номер записи акта о смерти: _____________________________________________

дата составления записи о смерти: _______________________________________

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

о смерти: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность  в

соответствии с действующим законодательством.

     5. Документы, прилагаемые к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Уведомление о предоставлении  либо  об  отказе  в  предоставлении

единовременной материальной помощи прошу направить (нужное отметить):

+-+

+-+ - в форме электронного документа на адрес электронной почты;

+-+

+-+ - в форме  документа  на бумажном носителе по адресу места жительства

члена семьи погибшего (умершего);

+-+

+-+ - выдать в управлении социальной защиты населения.

     7. В случае неполучения уведомления в управлении  социальной  защиты

населения в  течение  месяца,  а  также  невыбора  способа  его  доставки

(невозможности доставки выбранным способом) уведомление  направляется  по

адресу места жительства.

________________   _____________________   ______________________________

     (дата)              (подпись)                 (Фамилия И.О.)

Заявление принял:

"___" ___________ 20__ г.                         _______________________

                                                   (подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                (линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

Гр. ____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Начальник отдела сопровождения социальных выплат

Ю.А. Кретинин