Постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 20 октября 2015 г. N Ф03-4037/15 по делу N А04-2440/2014

г. Хабаровск

20 октября 2015 г.

Дело N А04-2440/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 13 октября 2015 года.

Полный текст постановления изготовлен 20 октября 2015 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

Председательствующего судьи: А.В. Солодилова

Судей: Е.Н. Захаренко, Г.А. Камалиевой

при участии:

от акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед": Веревитинова А.С., представитель по доверенности от 30.06.2015 N 1

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области: Дорофеева Е.Н., представитель по доверенности от 18.09.2015 N 01-06-1517; Ветрова Е.В. от 10.08.2015 N 01-06-1296

рассмотрев в проведенном с использованием систем видеоконференц-связи судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" на решение от 04.02.2015, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 17.06.2015 по делу N А04-2440/2014 Арбитражного суда Амурской области

дело рассматривали: в суде первой инстанции судья Лисовская Г.В.; в суде апелляционной инстанции судьи: Гричановская Е.В., Дроздова В.Г., Иноземцев И.В.

по иску негосударственного учреждения здравоохранения "Узловая больница на станции Февральск открытого акционерного общества "Российские железные дороги"

к открытому акционерному обществу "Медицинская страховая компания "Дальмедстрах"

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области

о взыскании 676 282 руб.

Негосударственное учреждение здравоохранения "Узловая больница на станции Февральск открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (ОГРН 1042800143638, ИНН 2825009304, место нахождения: 676572, Амурская область, р-н Селемджинский, пгт. Февральск, ул. Саянская, 8; далее - истец, НУЗ "Узловая больница на ст. Февральск ОАО "РЖД", больница) обратилось в Арбитражный суд Амурской области с исковым заявлением к открытому акционерному обществу "Медицинская страховая компания "Дальмедстрах" (ОГРН 1102801012820, ИНН 2801154937, место нахождения: 675000, Амурская область, г. Благовещенск, ул. Красноармейская, 110; далее - ОАО "МСК "Дальмедстрах", ответчик, страховая компания, общество) о взыскании 676 282 руб., в том числе 504 714 руб. за оказанные в августе - сентябре 2013 г. услуги бригадой скорой медицинской помощи и 171 568 руб. штрафных санкций.

Иск медицинской организации к страховой медицинской организации мотивирован необоснованным снятием с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования по договору от 10.01.2013 N 58 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Требования основаны на положениях Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Ответчик просит в иске отказать, поскольку медицинской организацией не представлена первичная медицинская документация (карта вызова скорой медицинской помощи), подтверждающая факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи. Предоставление такого документа предусмотрено приложением N 3 к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 02.12.2009 N 942. Непредставление первичной документации является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) в соответствии со статьей 41 Закона N 326-ФЗ. Ответственность медицинской организации установлена и договором от 10.01.2013 N 58 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 2.2). Техническая ошибка по сумме недоплат страховой медицинской организацией исправлена, проведена повторная медико-экономическая экспертиза. Медицинской организации перечислены 102 345,44 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика привлечено государственное учреждение Территориальной фонд обязательного медицинского страхования граждан Амурской области (далее - ТФОМС Амурской области).

По ходатайству ответчика в порядке статьи 87.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) для выяснения профессионального мнения лиц, обладающих теоретическими и практическими познаниями по существу разрешаемого спора, суд привлек специалиста Никишова И.В. - главного врача ГБУЗ АО "ССМП г. Благовещенска", главного внештатного специалиста по скорой медицинской помощи министерства здравоохранения Амурской области. Специалист подтвердил, что карта вызова скорой медицинской помощи относится к первичной документации, позволяет установить объем и качество оказанных услуг.

С целью определения объемов оказанных истцом услуг назначена и проведена судебная экспертиза, проведение которой поручено эксперту Самарину Олегу Владимировичу (врачу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Амурской области "Станция скорой медицинской помощи г. Благовещенска", включенному в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Амурской области). После заявления истца о заинтересованности эксперта, суд назначил дополнительную судебную экспертиз эксперту Быковой Елене Алексеевне ООО "Независимая экспертиза", не имеющему медицинского образования и не включенного в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

В ходе судебного разбирательства 28.01.2015 истец уточнил размер требований, просил взыскать 400 326,08 руб. за оказанные медицинские услуги, неправомерно удержанные ответчиком, возместить расходы по уплате госпошлины в размере 16 525,64 руб. и 104 080 руб. судебных издержек. В порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) уточнения приняты судом, ранее заявленное требование о взыскании пени суд не рассматривал как новое дополнительное требование.

Решением суда от 04.02.2015, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного процессуального суда от 17.06.2015 с ОАО "МСК "Дальмедстрах" в пользу НУЗ "Узловая больница на станции Февральск ОАО "РЖД" взысканы убытки в виде неправомерно уменьшенных сумм по финансированию оказанных истцом услуг скорой медицинской помощи в августе-сентябре 2013 г. по договору N 58 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 360 293,47 руб., судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере 9 905,87 руб. и по оплате экспертизы в размере 72 000 руб., расходы на представителя в размере 21 672 руб., всего - 463 871,34 руб.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказано в связи с переквалификацией вменного нарушения (дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской документации в медицинской организации) вместо нарушения пункта 4.1 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин) суд применил пункт 4.2 (дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).

Не согласившись с судебными актами, акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427, место нахождения: 117997, г. Москва, ул. Наметкина, 16; далее - АО "СК "СОГАЗ-Мед") обратилось с кассационной жалобой, в которой просит решение суда и постановление суда апелляционной инстанции отменить принять новый судебный акт об отказе в исковых требованиях. В обоснование жалобы ссылается на то, что при рассмотрении дела судами обеих инстанций неполно и не всесторонне исследованы юридически значимые обстоятельства дела, ненадлежащим образом исследованы доказательства и неправильно применены нормы материального права, нормы процессуального права.

Заявитель жалобы указывает, на не представление истцом первичной медицинской документации (карта вызова скорой медицинской помощи). Экспертное заключение Быковой Е.А. считает недопустимым доказательством по делу, поскольку экспертом самостоятельно запрошены у истца и иных лиц документы, которые не были приобщены к материалам дела (например, объяснительные граждан), дополнительный сбор экспертом доказательств не допустим. Считает, что у эксперта отсутствует необходимое медицинское образование, квалификация и лицензия.

Считает, что суд нарушил процессуальные нормы права и рассмотрел иск по уточненным требованиям, по которым истец одновременно изменил предмет и основание иска.

До рассмотрения кассационной жалобы АО "СК "СОГАЗ-Мед" заявлено ходатайство о процессуальном правопреемстве.

Рассмотрев заявленное ходатайство, суд кассационной инстанции установил, что в результате реорганизации ОАО "МСК "Дальмедстрах" присоединено к АО "СК "СОГАЗ-Мед", что подтверждается представленными доказательствами, в связи с чем считает заявленное ходатайство подлежащим удовлетворению в соответствии с частью 1 статьи 48 АПК РФ.

В отзыве на кассационную жалобу ТФОМС Амурской области поддержал позицию и доводы кассационной жалобы, просит решение суда и постановление суда апелляционной инстанции отменить, принять новый судебный акт.

Определением Арбитражного суда Дальневосточного округа от 22.09.2015 судебное разбирательство по рассмотрению кассационной жалобы отложено на 13.10.2015

В судебном заседании кассационной инстанции, проведенном путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Амурской области, явившиеся представители АО "СК "СОГАЗ-Мед" и ТФОМС Амурской области поддержали доводы, изложенные в жалобе.

Иные лица, участвующие в деле, извещены надлежащим образом о месте и времени рассмотрения жалобы, явку своих представителей для участия в судебном заседании не обеспечили, что в соответствии с частью 3 статьи 284 АПК РФ не может служить препятствием для рассмотрения кассационной жалобы в их отсутствие.

Заслушав явившихся представителей лиц, участвующий в деле, изучив материалы дела, обсудив доводы, изложенные в кассационной жалобе, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие выводов судов установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы.

Как следует из материалов дела и установлено судами, Между ОАО "Дальмедстрах" (страховая организация) и НУЗ "Узловая больница на станции Февральск" 10.01.2013 заключен договор N 58 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого больница обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

В августе-сентябре 2013 года медицинской организацией оказаны медицинские услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования, которые предъявлены страховой компании для оплаты.

Страховой медицинской организацией за август 2013 г. принято услуг на сумму 4 959 803, 48 руб. (по скорой медицинской помощи по подушевому нормативу - 489 322 руб.), за сентябрь 2013 г. - 5 025 179, 01 руб. (по скорой медицинской помощи - 493 950, 00 руб.).

По результатам медико-экономической экспертизы за август-сентябрь 2013 г. по 197 случаям оказания скорой медицинской помощи не оплачено 504 714,00 руб. (по каждому случаю 2 562 руб.), что отражено в Акте МЭЭ N АМ020Б00271 от 13.11.2013.

В январе 2014 г. по этим случаям оплата в размере 676 282,32 руб. была снята в полном объеме с медицинской организации. 676 282,32 руб. (недоплата + штрафные санкции) удержана с медицинской организации.

По 168 случаям применены штрафные санкции. Сумма штрафа по каждому случаю 1021,24 руб. Общая сумма штрафов, удержанная с МО 171 568,32 рублей (168 х 1021,24).

Техническая ошибка по сумме недоплат страховой медицинской организацией с учетом по подушевого норматива финансирования исправлена, проведена повторная медико-экономическая экспертиза (Акт МЭЭ N АМ05400011 от 30.05.2014). Медицинской организации перечислены 102 345,44 руб. Недоплата составила 573 936,88 руб. (676 282,32 - 102 345,44), из них сумма недоплат с учетом корректировочного Акта МЭЭ N АМ05400011 от 30.05.2014 составила 402 368,56 руб., сумма штрафных санкций - 171 568,32 руб.

Полагая, что страховая медицинская организация необоснованно отказала в оплате медицинской помощи по 196 случаям, истец просит взыскать удержанные 400 326,08 руб. (196 вызовов х подушевой норматив финансирования 10 212,4 руб., с учетом 20% уменьшения оплаты услуг согласно п. 4.1 Приложения N 32 Тарифного соглашения в сфере ОМС Амурской области от 28.01.2013).

Суд первой инстанции решение принял в пользу медицинской организации, уменьшив размер ответственности. Суд апелляционной инстанции поддержал выводы суда первой инстанции.

Суд кассационной инстанции находит выводы судов соответствующими установленным обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Исследовав материалы дела, суды правильно квалифицировали спорные правоотношения сторон как регулируемые нормами Закона N 326-ФЗ (статьи 9, 37, 38, 39), Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (пункты 110, 123). К правоотношениям сторон также подлежал применению Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статья 19 которого предусматривает, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. При этом отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (статья 11).

В соответствии с частью 1 статьи 39 названного Закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Федеральным законом порядке.

Из материалов дела следует, что НУЗ "Узловая больница на станции Февральск ОАО "РЖД" входило в перечень медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Между ОАО "МСК "Дальмедстрах" (СМО) и НУЗ "Узловая больница на станции Февральск ОАО "РЖД" (МО) 10.01.2013 заключен договор N 58 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, СМО вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Согласно пункту 5.4 Договора медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации медицинскую, учетно-отчетную документацию.

На основании статьи 40 Закона N 326-ФЗ, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательное медицинское страхование, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, страховая медицинская организация имеет право на осуществление медико-экономического контроля - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательное медицинское страхование, территориальной программе обязательное медицинское страхование, а также способам оплаты медицинской помощи.

Ответственность за ненадлежащее исполнение условий договора медицинская организация несет в соответствии со статьями 39, 41 Закона N 326-ФЗ. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ).

Как установлено судами по результатам медико-экономических экспертизы за август - сентябрь 2013 г. (далее - МЭЭ) ответчиком был сформирован Акт МЭЭ согласно Приложению N 32 Тарифного соглашения в сфере ОМС Амурской области от 28.01.2013.

В соответствии с Актом МЭЭ N АМ020Б00271 от 13.11.2013 количество проверенных экспертных случаев составило 197.

Сумма недоплат, снятая по каждому случаю - 2562 руб. Общая сумма недоплат, удержанная с МО 504 714,00 руб. (197 х 2562). По 168 случаям применены еще и штрафные санкции. Сумма штрафа по каждому случаю 1021,24 руб. Общая сумма штрафов, удержанная с МО 171 568,32 рублей (168 х 1021,24).

Общая сумма удержаний по Акту N АМ020Б00271 составила 676 282,32 руб. (сумма недоплат + сумма штрафных санкций), которая была удержана с МО в январе 2014 г.

После обнаружения страховой компанией ошибки в расчете суммы недоплат Акта N АМ020Б00271 от 13.11.2013 (оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, осуществляется по подушевому нормативу финансирования), страховая компания на основании пункта 5.10 Тарифного соглашения произвела корректировку сумм недоплат, что отражено в Акте МЭЭ N АМ05400011 от 30.05.2014. Сумма уменьшения недоплат составила 519,52 руб. по каждому экспертному случаю (197). Общая сумма корректировки 102 345,44 руб. (197 х 519,52).

Общая сумма удержаний по Акту МЭЭ N АМ020Б00271 с учетом всех корректировок на 17.09.2014 составила 573 936,88 руб. (676 282,32-102 345,44), из них сумма недоплат с учетом корректировочного Акта МЭЭ N АМ05400011 от 30.05.2014 составила 402 368,56 руб., сумма штрафных санкций - 171 568,32 руб.

Начисление штрафных санкций истец не оспаривает, неправомерным считает удержание 400 326,08 руб. за медицинские услуги, оказанные бригадой скорой помощи больницы в августе - сентябре 2013 г.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательное медицинское страхование, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) приведен в приложении N 8 к названному Порядку.

Таким образом, страховая медицинская организация может уменьшить последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму, не подлежащую оплате, или потребовать от медицинской организации ее возврата.

В данном случае страховая медицинская организация уменьшила последующие платежи.

В раздел 4 включен перечень нарушений, связанных с дефектами оформления первичной медицинской документации в медицинской организации, в том числе, непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (пункт 4.1), дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи) (пункт 4.2).

Аналогичный перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации установлен в Тарифном соглашении в сфере обязательного медицинского страхования Амурской области от 28.01.2013 (приложение N 32 раздел 4).

СМО удержана сумма с МО по актам МЭЭ на основании пункта 4.1 за нарушение - непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, в том числе 20% от среднего подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования и штраф в размере 10% от такого финансирования, в связи с тем, что истцом не были предоставлены Карты вызова скорой медицинской помощи.

Решением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области от 07.07.2014 по результатам реэкспертизы нарушений, допущенных страховой медицинской организацией не установлено.

Согласно пункту 39 Порядка N 230 повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) это проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации; в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

В рассматриваемом случае медицинская организация обратилась непосредственно в арбитражный суд, использовав один из способов защиты гражданских прав, предусмотренных статьей 12 ГК РФ.

Отсутствие обжалования решения территориального фонда не препятствует истцу требовать возмещения убытков.

Согласно разъяснениям Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации по вопросам судебной практики, тот факт, что ненормативный правовой акт не был признан в судебном порядке недействительным, а решение или действия (бездействие) государственного органа - незаконными, сам по себе не является основанием для отказа в иске о возмещении вреда, причиненного таким актом, решением или действиями (бездействием) (пункт 4 информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 31.05.2011 N 145 "Обзор практики рассмотрения арбитражными судами дел о возмещении вреда, причиненного государственными органами, органами местного самоуправления, а также их должностными лицами").

Реэкспертиза нарушений, допущенных страховой медицинской организацией, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Амурской области проведена, решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области от 07.07.2014 представлено в материалы дела.

Оценив представленные медицинской организацией первичные документы с учетом судебного экспертного исследования, суды пришли к правомерному выводу об отсутствии оснований для квалификации дефектов в оформлении первичной медицинской документации по пункту 4.1 как непредставления первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2009 N 942 (далее - Приказ N 942) "Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи" определен и утвержден перечень первичной медицинской документации к использованию в работе станции (отделения, больницы) скорой медицинской помощи. Пунктом 2 приказа руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, руководителям медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь, рекомендовано обеспечить введение формы отраслевой статистической отчетности и учетных форм, утвержденных настоящим Приказом.

Указанным приказом помимо учетной формы N 110/у "Карта вызова скорой медицинской помощи" (приложению N 3), утверждены иные учетные формы: N 109/у "Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи" (приложение N 2); N 114/у "Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему" (приложение N 4), а также инструкции по заполнению формы отраслевой статистической отчетности и учетных форм Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Амурской области от 28.01.2013 (приложение N 32 раздел 4 пункт 4.2) предусмотрено иное нарушение и размер сумм, не подлежащих оплате (уменьшение оплаты): дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи.

Судами установлено, что медицинской организацией представлены иные документы, подтверждающие факт оказания услуг скорой медицинской помощи: журналы вызовов скорой медицинской помощи; амбулаторные карты пациентов, в которые вклеены сигнальные листы; медицинские карты стационарного больного, в которых отражена госпитализация больного бригадой скорой медицинской помощи.

Факт оказания медицинских услуг бригадой скорой помощи УЗ "Узловая больница на станции Февральск ОАО "РЖД" в указанный период в 196 случаях и наличие указанных документов подтверждены экспертом Быковой Е.А. (ООО "Независимая экспертиза").

Доводы ответчика о том, что данное экспертное заключение является ненадлежащим доказательством, правомерно отклонены судами, поскольку эксперт предупрежден об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, оснований сомневаться в выводах эксперта у судов не имелось.

Вместе с тем, отсутствие заполнения учетной формы N 110/у "Карта вызова скорой медицинской помощи" (приложению N 3) суд квалифицировал по пункту 4.2. Приложения к Тарифному соглашению, а также приложения N 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию как дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

При подушевом финансировании - 2% размера подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС не подлежат оплате (уменьшению оплаты) в размере 360 293,47 руб. (400 326,08 (196 вызовов, умноженных на подушевой норматив финансирования 10 212,4 руб. и 20% уменьшения оплаты услуг ответчиком согласно пункту 4.1 Приложения N 32 Тарифного соглашения в сфере ОМС Амурской области от 28.01.2013 г.), уменьшенный на сумму неоплаты услуг согласно п. 4.2 Приложения N 32 Тарифного соглашения в размере 2% - 40 032,61 руб. (196 вызовов х 10 212,4 руб. х 2%)).

Суды правомерно расценили указанную сумму для истца убытками и в соответствии со статьей 15 ГК РФ удовлетворили иск частично.

Доводы сторон, связанные с переквалификацией судом нарушений, подлежат отклонению, поскольку нарушения включены в один раздел перечня и пункт 4.2 смягчает ответственность медицинской организации.

Иные доводы заявителя, изложенные в кассационной жалобе, полно и всесторонне исследованы судебной коллегией и в соответствии со статьями 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат отклонению, поскольку основаны на ошибочном толковании закона, не опровергают обстоятельств, установленных судами при рассмотрении настоящего дела, не влияют на законность обжалуемых судебных актов и не подтверждены надлежащими доказательствами.

Основания для иной оценки установленных судами фактических обстоятельств дела у суда кассационной инстанции отсутствуют.

При рассмотрении дела и вынесении обжалуемых судебных актов судами установлены все существенные для дела обстоятельства и дана им надлежащая правовая оценка.

Выводы судов основаны на всестороннем и полном исследовании доказательств по делу. Нормы материального права применены правильно.

Нарушений норм процессуального права, которые могли бы явиться основанием для отмены обжалуемых судебных актов, кассационной инстанцией не установлено.

Руководствуясь статьями 48, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

Произвести процессуальное правопреемство, заменив открытое акционерное общество "Медицинская страховая компания "Дальмедстрах" на акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427).

Решение от 04.02.2015, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 17.06.2015 по делу N А04-2440/2014 Арбитражного суда Амурской области оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья

А.В. Солодилов

Судьи

Е.Н. Захаренко Г.А. Камалиева