Постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 1 марта 2017 г. N Ф03-54/17 по делу N А73-5258/2016

г. Хабаровск

01 марта 2017 г.

А73-5258/2016

Резолютивная часть постановления объявлена 21 февраля 2017 года.

Полный текст постановления изготовлен 01 марта 2017 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

Председательствующего судьи И.А. Тарасова

Судей: А.Н. Барбатова, Е.Н. Захаренко

при участии:

от ООО "Виролаб" - Мисникова Т.С., представитель по доверенности от 05.07.2016

от ООО "СК "ДАЛЬ-РОСМЕД" - Максимова В.М., представитель по доверенности от 03.11.2016 N 1427

от Хабаровского краевого ФОМС - Литовка П.И., представитель по доверенности от 09.01.2017 N 09-08

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "ДАЛЬ-РОСМЕД"

на решение от 21.09.2016, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 21.11.2016

по делу N А73-5258/2016 Арбитражного суда Хабаровского края

дело рассматривали: в суде первой инстанции судья С.Д. Степина; в апелляционной инстанции судьи А.А. Тихоненко, М.О. Волкова, Е.В. Гричановская

по иску общества с ограниченной ответственностью "Виролаб" (ОГРН 1102723009069, ИНН 2723134730, место нахождения: 680011, г.Хабаровск, ул. Марсовая, 16)

к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "ДАЛЬ-РОСМЕД" (ОГРН 1022701131760, ИНН 2721130120, место нахождения: 680021, г. Хабаровск, ул. Некрасова, 44)

третье лицо: Хабаровский краевой Фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании 1 070 844,68 руб.

Общество с ограниченной ответственностью "Виролаб" (далее - ООО "Виролаб") обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края к Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "ДАЛЬ-РОСМЕД" (далее - ООО "СК "ДАЛЬ-РОСМЕД") с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), о взыскании 1 070 844,68 руб. задолженности по договору от 30.12.2014 N 140 за период с января по июнь 2016 года включительно.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой Фонд обязательного медицинского страхования (далее - ХКФОМС).

Решением суда от 21.09.2016, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 21.11.2016, исковые требования, с учетом принятого судом уточнения, удовлетворены в полном объеме.

В кассационной жалобе, поданной ООО "СК "ДАЛЬ-РОСМЕД" в Арбитражный суд Дальневосточного округа, заявитель, ссылаясь на несоответствие выводов, изложенных в принятых по делу судебных актах, обстоятельствам дела, просит их отменить и направить дело на новое рассмотрение.

По мнению заявителя, судами обеих инстанции ошибочно не приняты во внимание положения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) и положения принятых на его основе специальных норм федерального законодательства, регулирующих правоотношения сторон в области обязательного медицинского страхования - Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Хабаровского края от 24.12.2015 N 467-пр, Соглашения о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2016 год. При этом ответчик ссылается на часть 6 статьи 39 Закона об ОМС, согласно которой оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. Кроме того, податель жалобы указывает на то, что по вопросу, связанному с корректировкой объемов, и по вопросу сверхнормативных объемов истцу следовало обращаться в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, поскольку услуги, оказанные сверх установленных объемов, могут быть оплачены только по решению комиссии.

Представитель ООО "СК "ДАЛЬ-РОСМЕД" в судебном заседании арбитражного суда кассационной инстанции доводы жалобы поддержала, дав соответствующие пояснения.

ООО "Виролаб" отзыв на кассационную жалобу не представило; его представитель в судебном заседании кассационной инстанции изложила свою правовую позицию, дав по ней соответствующие пояснения.

ХКФОМС в отзыве на кассационную жалобу и его представитель в судебном заседании согласились с изложенными в ней доводами и просили обжалуемые судебные акты отменить.

Проверив правильность применения судами обеих инстанций норм материального и процессуального права, Арбитражный суд Дальневосточного округа находит кассационную жалобу безосновательной.

Как установлено судом из материалов дела, 30.12.2014 между ООО "Виролаб" (организация) и ООО "СК "ДАЛЬ-РОСМЕД" (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 140, по условиям которого организация приняла обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Право на получение организацией средств за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами установлено пунктом 3.1.

Обязанность организации обеспечивать застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством согласована в пункте 5.1 договора.

Пунктом 4.1 договора установлена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Установлено, что в период с января по июнь 2016 года истцом оказаны медицинские услуги на общую сумму 1 070 844,68 руб. Для оплаты оказанных услуг истец направил ответчику счет N 283 и счет-фактуру от 05.07.2016 на сумму 1 070 844,68 руб.

Отказ в оплате медицинской помощи обусловлен положениями пункта 5.3.2 раздела N 5 приложения N 8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 N 230, в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Ссылаясь на неправомерность отказа страховой медицинской организации в оплате оказанных услуг медицинской помощи в указанный период, ООО "Виролаб" обратилось с настоящим иском в арбитражный суд.

Разрешая спор, суды обеих инстанций исходили из следующего.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

В силу частей 4 и 5 статьи 10 Закона N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Закона N 323-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статьи 11 Закона N 323-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В спорном случае взаимодействие сторон происходило в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 30.12.2014 N 140.

В части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н, страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд: заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи; заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

В пункте 123 указанных Правил определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Судом из материалов дела был установлен и сторонами не оспаривается факт оказания истцом застрахованным лицам медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в спорной сумме. Поскольку действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, суды обеих инстанций сделали правильный вывод о наличии на стороне ответчика обязанности по возмещению указанных расходов истца на оказание такой помощи.

Указанный вывод согласуется с правовой позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 08.09.2016 N 303-ЭС16-10668.

При этом судом было отмечено, что вопрос о возмещении ответчиком расходов на произведенные истцу выплаты в связи с недостаточностью средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования подлежит разрешению в порядке, предусмотренном статьей 38 Закона N 326-ФЗ.

Судом не был установлен факт обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса.

Кроме того, как верно указывалось судом, нормы Закона N 326-ФЗ (пункты 8 - 9 статьи 39) предусматривают ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору, за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В рассматриваемом случае таких фактов нарушения предоставления медицинской помощи страховой организацией при проверке счетов не установлено.

При таких обстоятельствах, принимая во внимание отсутствие доказательств неоказания или ненадлежащего оказания обществом "Виролаб" медицинской помощи конкретным застрахованным лицам в течение периода, проверенного ответчиком, исковые требования в части взыскания затрат на оказание медицинских услуг удовлетворены судом на основании статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации правомерно.

Ссылки заявителя жалобы на положения Закона N 326-ФЗ, Правил N 158н, условия договора, согласно которым оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, несостоятельны. Приведенные ответчиком нормы права не исключают действие других положений названных нормативных актов, в частности: частей 6 - 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ и пункта 123 Правил N 158н, исходя из которых, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы. При этом, действующее законодательство исходит из того, что ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские учреждения не возложена. Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Поскольку судебные акты приняты в соответствии с нормами материального и процессуального права, то они изменению, а кассационная жалоба удовлетворению - не подлежат.

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 21.09.2016, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 21.11.2016 по делу N А73-5258/2016 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья

И.А. Тарасов

Судьи

А.Н. Барбатов Е.Н. Захаренко