Постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 13 ноября 2017 г. N Ф03-4166/17 по делу N А73-5366/2017

г. Хабаровск

13 ноября 2017 г.

А73-5366/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 07 ноября 2017 года.

Полный текст постановления изготовлен 13 ноября 2017 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

Председательствующего судьи: Е.К. Яшкиной

Судей: Я.В. Кондратьевой, О.В. Цирулик

при участии:

от ООО "СК "Даль-Росмед" - Максимова В.М. представитель по доверенности от 03.11.2016 N 1427

от Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования - Герасимова К.А. представитель по доверенности от 09.01.2017 N 11-08

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Даль - Росмед"

на решение от 29.06.2017, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 25.08.2017

по делу N А73-5366/2017

Арбитражного суда Хабаровского края

дело рассматривали: в первой инстанции судья Медведева О.П., в апелляционной инстанции судьи Иноземцев И.В., Волкова М.О., Гричановская Е.В.

по иску негосударственного учреждения здравоохранения "Отделенческая поликлиника на станции Хабаровск-1 открытого акционерного общества "Российские железные дороги"

к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Даль - Росмед"

третье лицо: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании 564 484, 33 руб.

Негосударственное учреждение здравоохранения "Отделенческая поликлиника на станции Хабаровск-1 открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (ОГРН 1042700198375, ИНН 2722043656, место нахождения: 680038, Хабаровский край, г. Хабаровск, ул. Джамбула, д. 2, далее - учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Даль-РОСМЕД" (ОГРН 1042700198375, ИНН 2722043656, место нахождения: 680038, Хабаровский край, г. Хабаровск, ул. Джамбула, д. 2, далее - страховая компания, общество, ответчик) о взыскании 564 484,33 руб. - основного долга за оказанные медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования гражданам в декабре 2016 года.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС).

Решением суда от 29.06.2017, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 25.08.2017, исковые требования удовлетворены в полном объеме.

ООО "СК "Даль-Росмед", не соглашаясь с решением и апелляционным постановлением, в кассационной жалобе просит их отменить и направить дело на новое рассмотрение, указывая на несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, на нарушение судами норм материального права. В обоснование жалобы заявитель привел доводы о принятии судебных актов без учета положений специальных норм федерального законодательства: Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила N 158н), Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230). Указывает на то, что в силу части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, пункта 110 Правил N 158н, пункта 5.3.2 Приложения N 8 к Порядку N 230, с учетом условий пункта 2.2 заключенного между сторонами договора, а также решений Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Хабаровском крае (далее - территориальная комиссия), оплата медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением территориальной комиссии и предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема является основанием для уменьшения оплаты. Указывает на ошибочную ссылку судов на способ оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях (при том, что фактически спорные услуги оказаны, в том числе в условиях дневного стационара), а также на ошибочность выводов судов о том, что по спорным услугам проведена медико-экономическая экспертиза в отсутствие соответствующих доказательств (фактически был осуществлен медико-экономический контроль реестров счета, по итогам которого выявлена ошибка в виде превышения объема оказанной медицинской услуги).

В отзыве на кассационную жалобу ФОМС поддержал изложенные в ней доводы и также настаивал на отмене принятых судебных актов.

В судебном заседании представители страховой компании и ФОМС огласили свои доводы, изложенные в кассационной жалобе и отзыве на нее, дав по ним дополнительные пояснения.

Учреждение, надлежащим образом извещенное о времени и месте судебного разбирательства, в том числе путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на официальном сайте суда в сети интернет, явку своих представителей в суд не обеспечило, что не является препятствием для рассмотрения кассационной жалобы в его отсутствие в силу части 3 статьи 284 АПК РФ. Отзыв на кассационную жалобу истцом не представлен.

Проверив в порядке и пределах статей 284, 286 АПК РФ законность состоявшихся судебных актов, Арбитражный суд Дальневосточного округа не усматривает правовых оснований для их отмены в связи со следующим.

Как установлено судами из материалов дела, 01.01.2013 между ответчиком (страховая организация) и истцом (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 44, по условиям которого медицинская организация приняла обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами.

Страховая медицинская организация приняла обязательства оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору); проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, пунктом 2 части 3 статьи 39 закона N 326-ФЗ и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в сроки, определенные порядком организации контроля.

В свою очередь, медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора (пункт 5.2).

Пунктом 8.1 договора предусмотрено, что организация несет ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона N 326-ФЗ. Обязательства организации, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание помощи ненадлежащего качества, в том числе размер сумм, не подлежащих оплате и штрафов, предусмотрены приложением N 3 к договору.

Пунктом 5.3 приложения N 3 к договору установлен перечень нарушений, связанных с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС, в частности, предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 5.3.2), следствием чего 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи не подлежит оплате.

В декабре 2016 года истцом оказана медицинская помощь застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования, ответчику выставлены к оплате счета и реестры на сумму 6 126 323, 64 руб., которые не в полном объеме оплачены ответчиком, в частности медицинские услуги на сумму 564 484, 33 руб. - ввиду превышения утвержденных объемов медицинской помощи.

Направленная страховой компании претензия от 22.03.2017 N 288 с требованием произвести оплату услуг в полном объеме, оставлена без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения в Арбитражный суд Хабаровского края с настоящим иском.

В силу статьи 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Частью 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статья 11 Закона N 323-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

С учетом приведенных норм права федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Оценив представленные в материалы дело доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, суды выявили, что оказанные истцом спорные медицинские услуги не оплачены ответчиком исключительно по причине превышения установленных Территориальной комиссией объемов, при этом доказательств того, что данные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, в материалы дела ответчиком в порядке статьи 64 АПК РФ не представлены.

В связи с чем, признав подтвержденным объем оказанных услуг и в отсутствие вопреки статьи 65 АПК РФ доказательств их оплаты, не выявив нарушений обществом при предоставлении медицинских услуг, суды пришли к обоснованному выводу о правомерности заявленных истцом требований, что соответствует статьям 309, 310, 779, 781 ГК РФ, положениям N 326-ФЗ, Правил N 158н.

Ссылки заявителя жалобы на положения Закона N 326-ФЗ, Правил N 158н, условия договора, согласно которым оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, несостоятельны. Приведенные ответчиком нормы права не исключают действие других положений названных нормативных актов, в частности частей 6-9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ и пункта 123 Правил N 158н, исходя из которых, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы. При этом действующее законодательство исходит из того, что медицинские учреждения не несут ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения. Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Довод заявителя о неправильном указании судами способа оплаты медицинской помощи, а также вида проведенного медико-экономического контроля не принимается во внимание судом округа, поскольку не влияет на законность принятых по существу судебных актов при установленном судами факте оказания Учреждением услуг в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Доказательств обратного в дело не представлено. Более того, как подтвердил представитель страховой компании в судебном заседании кассационной инстанции, все оказанные Учреждением услуги, стоимость которых предъявлена в рамках настоящего спора, входят в программу обязательного медицинского страхования.

При изложенных обстоятельствах судебные акты об удовлетворении требования Учреждения соответствуют имеющимся в деле доказательствам и приняты с правильным применением норм права, которыми руководствовались суды при разрешении спора, поэтому доводы заявителя об их нарушении судом кассационной инстанции отклоняются.

Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судами на основе полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, правильно применены нормы материального права, нарушений норм процессуального права, в том числе при оценке представленных доказательств не допущено, то основания для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 29.06.2017, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 25.08.2017 по делу N А73-5366/2017 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья

Е.К. Яшкина

Судьи

Я.В. Кондратьева О.В. Цирулик