Приложение N 1. Заявление на регистрацию лицензии на фармацевтическую деятельность (для юридического лица)

Приложение N 1
к "Порядку регистрации лицензий,
выданных предприятиям,
осуществляющим фармацевтическую
деятельность в Московской
области и г. Москве"

Заявление
на регистрацию лицензии (для юридического лица)

     Заявитель __________________________________________________________

                  (наименование организационно-правовой

_________________________________________________________________________

                            формы заявителя)

зарегистрированный в ____________________________________________________

Регистрационное свидетельство: серия __________

N ______от________                Код ОКПО _______________

Юридический адрес заявителя, индекс: ____________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон_________________телефакс_________________ телекс ________________

Рублевый р/счет __________________в отделении____________________________

______________________________банка, МФО_________________________________

Корр. счет___________________код участника_______________________________

Валютный р/счет_________________ в  банке________________________________

Заявитель в лице руководителя____________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

просит зарегистрировать лицензию серии__________N________________________

выданную_________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего лицензию)

на срок_________________________   на   осуществление   следующих   видов

фармацевтической деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в объекте___________________________________________________________

     на срок_____________________________________________________________

     по адресу___________________________________________________________

     способ расчета с покупателями_______________________________________

                                 (за рубли, за валюту, за рубли и валюту)

     С условиями   и   требованиям   лицензирования,  а  также  законами,

правилами,  стандартами и  положениями,  регламентирующими  осуществление

данного вида фармацевтической деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

     Перечень прилагаемых к заявлению документов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     итого____________документов на_______листах

     Достоверность представляемых документов подтверждаю:

Руководитель предприятия_____________  _________________________

                          (подпись)            (Ф.И.О.)

Документы сданы:                        Документы приняты:

"____"_______________19___г.            "___"____________19___ г.

__________  ________________            _________  ___________________

(Ф.И.О.)       (подпись)                 (Ф.И.О.)      (подпись)

М.П.                                       М.П.

                                          Рег. N ______от______________