Приложение N 2. Договор обязательного медицинского страхования населения г. Москвы между Московским городским Фондом ОМС и страховой медицинской организацией

Приложение N 2
к приказу Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
и Московского городского ФОМС
от 18 июня 1999 г. N 282/102

                          Договор N ___________

       обязательного медицинского страхования населения г. Москвы

г. Москва

     Московский городской фонд  обязательного  медицинского  страхования,

именуемый   в  дальнейшем  "МГФОМС",  в  лице  Исполнительного  директора

Решетникова А.В.,  действующего на основании Положения о МГФОМС,  с одной

стороны, и

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, принимающей на себя обязательства

________________________________________________________________________,

                          по осуществлению ОМС),

имеющая государственную   лицензию   на    осуществление    обязательного

медицинского страхования N ___________ от "____"____________ 199_____ г.,

________________________________________________________________________,

(наименование органа выдавшего лицензию)

а также

_________________________________________________________________________

      (другие документы, предоставляющие право участия в реализации

________________________________________________________________________,

                   Московской городской программы ОМС)

именуемая в дальнейшем "Страховщик", в лице

________________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

действующего(-ей) на основании Устава, с другой стороны, в соответствии с

Законом  РФ  "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и

Правилами обязательного медицинского страхования  населения  г.Москвы  на

1999 г. заключили настоящий договор о нижеследующем.

                           1. Предмет Договора

     Предметом  настоящего  Договора    являются  взаимные  обязательства

МГФОМС и Страховщика по обеспечению прав застрахованных по  обязательному

медицинскому  страхованию  (ОМС)  на  получение  медицинской  помощи   по

Московской городской программе ОМС.

                         2. Обязательства сторон

     2.1. МГФОМС обязуется:

     2.1.1. Осуществлять   страховые платежи  на  ОМС  в  соответствии  с

Правилами обязательного  медицинского  страхования населения   г.Москвы и

Порядком  финансового взаимодействия в системе ОМС г.Москвы на 1999 г., с

учетом финансового обеспечения системы ОМС.

     2.1.2. Осуществлять   контроль     за   целевым     и   рациональным

использованием Страховщиком финансовых средств ОМС.

     2.1.3. Осуществлять контроль за деятельностью медицинских учреждений

в  рамках  выполнения  Московской    городской   программы  обязательного

медицинского  страхования  по  планированию  поступления  средств ОМС   и

рациональностью их использования, в соответствии с Временным положением о

порядке    формирования   финансового   плана   лечебно-профилактического

учреждения.

     2.1.4. Осуществлять ведение Единого регистра застрахованных г.Москвы

в соответствии с нормативными документами МГФОМС.

     2.1.5. Своевременно                     обеспечивать     Страховщика

нормативно-методическими  документами,  действующими    в   системе  ОМС,

г.Москвы.

     2.1.6. Обеспечивать Страховщика необходимым количеством  пластиковых

карточек  и бланков полисов ОМС образца 1998 г. для выдачи лицам, имеющим

право на обязательное медицинское страхование в г.Москве.

     2.1.7. В 20-ти дневный   срок  уведомлять  Страховщика  о  возникших

обстоятельствах,  которые  могут  привести  к неисполнению   обязательств

настоящего   Договора, в том числе о возможности осуществления в срок и в

полном объеме страховых платежей по ОМС.

     2.2. Страховщик обязуется:

     2.2.1. Ежемесячно  в    пределах  средств  ОМС  осуществлять  оплату

признанных     достоверными    счетов-фактур   за    медицинскую   помощь

застрахованным,  оказанную  в объеме и на   условиях Московской городской

программы  ОМС,  в  соответствии  с  Правилами   ОМС  населения г.Москвы,

Порядком  финансового взаимодействия в системе обязательного медицинского

страхования  г.Москвы  на 1999 г.,   Генеральным соглашением о тарифах на

медицинские  услуги    в   системе   ОМС,    нормативно-распорядительными

документами МГФОМС и настоящим Договором.

     2.2.2. Осуществлять   проверку   достоверности   сформированных    и

предъявленных    медицинскими  учреждениями  к  оплате   счетов-фактур на

пациента  и  контролировать  объем,  сроки,  обоснованность  и   качество

оказанной застрахованным медицинской помощи в соответствии с Положением о

медико-экономическом   контроле объемов и экспертизе качества медицинской

помощи.

     2.2.3. Защищать интересы застрахованных.

     Осуществлять   своевременное    рассмотрение  всех  поступающих   от

застрахованных  жалоб,  просьб  и  заявлений,  принимать  необходимые   в

пределах  своих  полномочий  меры  по    устранению   причин,  вызывающих

обоснованные жалобы.

     Защищать    в    государственных  и    иных  органах,  организациях,

предприятиях  и учреждениях права застрахованных на получение медицинской

помощи по программе ОМС в полном объеме и надлежащего качества.

     Страховщик вправе предъявлять в судебном порядке иски к  юридическим

и  физическим  лицам,    ответственным  за   причиненный   вред  здоровью

застрахованных,  о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной   на

оказание застрахованному медицинской помощи.

     2.2.4. Обеспечивать регистрацию обращений граждан за полисом   ОМС и

своевременную их выдачу.

     Вести достоверный учет выданных полисов ОМС и их держателей (регистр

застрахованных)  в  соответствии  с   Положением об организации и ведении

Единого    регистра  застрахованных -  держателей  пластиковых   карточек

медицинского страхования.   Оказывать медицинским учреждениям необходимую

помощь по идентификации.

     2.2.5. Осуществлять     целевое,     эффективное   и    рациональное

использование    денежных  средств   ОМС,   получаемых   Страховщиком   в

соответствии с настоящим Договором.

     2.2.6. Формировать и расходовать   страховые резервы в  соответствии

с нормативно-распорядительными документами МГФОМС.

     2.2.7. Вести финансовую и   статистическую  документацию  по  ОМС  в

соответствии с нормативными документами, действующими в системе ОМС.

     Вести  учет  движения  средств  ОМС    в  соответствии  с  порядком,

установленным Положением   о бухгалтерском учете и отчетности в страховых

медицинских организациях.

     Представлять    в   МГФОМС    квартальную  и  годовую  бухгалтерскую

отчетность,  заверенную  налоговой  инспекцией,  в  объеме  и  в   сроки,

предусмотренные  законодательством РФ, по формам, утвержденным   Минфином

РФ.

     2.2.8. Предоставлять в МГФОМС в полном   объеме  и  в  установленные

сроки достоверную информацию:

     - о количестве и поименном списке застрахованных   (сводный  регистр

застрахованных) Страховщиком;

     - об объеме и стоимости оплаченной лечебно-профилактической   помощи

(медицинских   услуг)   и   наличии    задолженности  перед  медицинскими

учреждениями (акт сверки);

     - о штрафных санкциях, примененных к медицинским учреждениям;

     - об использовании средств страховых резервов и другую   необходимую

информацию по установленным формам отчетности.

     Представлять в МГФОМС по его запросам единовременную информацию   по

вопросам, связанным с обязательным медицинским страхованием.

     2.2.9. Обеспечивать представителям   МГФОМС  или  уполномоченным  им

лицам,   в    случае  проведения  проверок,  свободное   ознакомление   с

документацией по выполнению настоящего Договора.

     2.2.10. В    3-хдневный    срок   уведомлять  МГФОМС    о  возникших

обстоятельствах,  которые  могут  привести    к  исполнению  обязательств

настоящего      Договора     и       договоров     на      предоставление

лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

     2.2.11. Не   предоставлять без  согласования  с  МГФОМС  информацию,

относящуюся  к  выполнению  настоящего  Договора,  третьим лицам,   кроме

органов,  имеющих    на  то   право   в    соответствии   с   действующим

законодательством РФ.

                    3. Порядок и сроки взаиморасчетов

     3.1. Стороны руководствуются во взаиморасчетах по оплате медицинской

помощи, предоставленной застрахованным:

     - Правилами обязательного медицинского страхования г.Москвы;

     -  Генеральным  соглашением  о   тарифах   на   услуги   в   системе

обязательного медицинского страхования г.Москвы;

     - Порядком финансового взаимодействия  в  системе  ОМС  г.Москвы  на

1999 г.;

     - Положением о  порядке  формирования,  использования  и  размещения

страховых  резервов  страховых  медицинских  организаций,  работающих   в

системе обязательного медицинского страхования г.Москвы;

     - Соглашением о порядке управления счетом ОМС;

     - иными нормативно-распорядительными документами,  регламентирующими

порядок, сроки и объемы финансирования программы ОМС;

     - настоящим Договором.

     3.2. Ежемесячно не позднее 2-х банковских дней до начала  очередного

расчетного месяца МОФОМС  перечисляет  страховые  платежи  на  специально

открытый Страховщиком счет ОМС (в соответствии с  Соглашением  о  порядке

управления счетом ОМС).

     Расчет страхового платежа Страховщику производится с уменьшением  на

сумму средств, принятых МГФОМС к  оплате  оказанной  на  территории  иных

субъектов   Российской   Федерации    медицинской    помощи    гражданам,

застрахованным Страховщиком в г.Москве.

     3.3.  Страховые  платежи,  перечисляемые   Страховщику   на   оплату

медицинской помощи и на ведение дела, устанавливаются  МГФОМС  исходя  из

количества  застрахованных  Страховщиком,  учтенных  в  Едином   регистре

застрахованных по ОМС в  г.Москве,  по  дифференцированным  среднедушевым

нормативам и нормативу средств на ведение дела.

     Средства,   предназначенные   на   ведение    дела,    перечисляются

Страховщиком со счета ОМС на его расчетный  счет  ежемесячно  в  пределах

средств, установленных МГФОМС.

     3.4.  Страховщик  ежемесячно  производит  оплату  счетов-фактур   на

пациента, признанных достоверными, на  основании  актов,  оформленных  по

результатам  экспертизы,  проведенной  в  соответствии  с  Положением   о

медико-экономическом контроле объемов и экспертизе  качества  медицинской

помощи.

     3.5. При недостатке у  Страховщика  средств  для  оплаты  признанных

достоверными  счетов-фактур  за   медицинскую   помощь,   оказанную   его

застрахованным,  он  обращается   в   МГФОМС   за   субвенцией   или   за

дополнительными средствами на срочной и возвратной основе.

     Субвенция предоставляется Страховщику при условии  использования  на

оплату оказанных  медицинских  услуг  текущих  поступлений  средств  ОМС,

средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва.

     Субвенция, а также средства на срочной  и  возвратной  основе  имеют

целевой характер, предоставляются  не  чаще,  чем  один  раз  в  квартал.

Указанные денежные средства направляются не чаще, чем один раз в квартал.

Указанные  денежные  средства  направляются   исключительно   на   оплату

счетов-фактур за медицинскую помощь и не могут быть направлены на  оплату

расходов на ведение дела по ОМС и другие цели.

     3.5.1.  МГФОМС,  с  учетом  финансового  обеспечения  системы   ОМС,

рассматривает возможность и условия  выделения  субвенций  в  течение  10

рабочих  дней  от  даты  предоставления  Страховщиком   всей   финансовой

документации, подтверждающей необходимость в выделении таких средств.

     3.5.2. В случае принятия решения о выделении субвенции, перечисление

средств  на  счет  ОМС  Страховщика  производится  МГФОМС  не  позднее  5

банковских дней со дня принятия решения.

     3.5.3. В случае принятия МГФОМС положительного решения  о  выделении

субвенции, но не перечислении ее на счет  ОМС  Страховщика  в  течение  5

банковских дней от даты  принятия  решения,  Страховщик  в  целях  оплаты

фактур за медицинскую помощь застрахованным имеет право привлечь  внешние

кредитные ресурсы на условиях, согласованных с МГФОМС.

     3.5.4. В случае, когда несвоевременное перечисление МГФОМС субвенции

на счет ОМС Страховщика послужило основанием для привлечения им  денежных

средств, недостающих  для  оплаты  счетов-фактур  за  медицинскую  помощь

застрахованным, из внешних кредитных ресурсов в соответствии  с  условием

п.3.5.3. настоящего Договора, ответственность  за  погашение  кредитов  в

пределах субвенции, а также процентов по ним возлагается на МГФОМС.

     3.6. Страховщик использует средства, полученные в качестве дохода от

размещения страховых резервов по ОМС, и средства, начисляемые банком  как

проценты по остатку на счете ОМС, в соответствии с Положением  о  порядке

формирования, использования и  размещения  страховых  резервов  страховых

медицинских организаций, работающих в системе ОМС населения г.Москвы.

     3.7. В течение второго  месяца  квартала,  следующего  за  отчетным,

Стороны производят сверку расчетов по средствам ОМС, в том числе  доходов

от инвестирования  страховых  резервов  Страховщика  с  оформлением  акта

сверки в установленном порядке.

     3.8. При прекращении, в том  числе  досрочном,  Договора  ОМС  и  не

позднее 90 календарных  дней  с  даты  прекращения  Договора  Страховщик,

выполнив в полном объеме обязательства  по  договорам  на  предоставление

лечебно-профилактической помощи (медицинских  услуг)  по  ОМС,  и  МГФОМС

производят сверку взаимных расчетов  по  средствам  ОМС,  по  результатам

которой в установленном порядке оформляется акт сверки.

     3.8.1. В случае незаключения в течение 30 календарных дней с момента

прекращения договорных отношений нового  Договора  ОМС  и  не  позднее  5

банковских дней с даты подписания акта сверки:

     - Страховщик возвращает на счет МГФОМС всю  сумму  задолженности,  в

том числе по  инвестированным  средствам  страховых  резервов  и  доходу,

полученному по результатам инвестирования, по акту сверки.  При  нехватке

средств  на  счете  ОМС  Страховщик  погашает   задолженность   за   счет

собственных средств;

     - МГФОМС, при наличии задолженности, перечисляет на  счет  страховой

медицинской организации всю сумму задолженности по акту сверки.

     3.8.2. При заключении  нового  Договора  ОМС  в  вышеуказанный  срок

погашение задолженности по акту  сверки  производится  путем  зачета  при

перечислении МГФОМС страховых платежей по новому Договору ОМС.

     3.8.3. Стороны в течение 5 календарных дней  от  даты  осуществления

полного взаиморасчета совместным письмом уведомляют  банк,  обслуживающий

счет ОМС Страховщика, о закрытии счета ОМС.

             4. Финансовая и правовая ответственность Сторон

     4.1.  Стороны  несут  ответственность  за  соблюдение   Правил   ОМС

населения г.Москвы на 1999 г., выполнение условий  Соглашения  о  порядке

управления счетом ОМС и настоящего Договора.

     4.2. По условиям настоящего Договора МГФОМС несет ответственность за

своевременность   перечисления   платежей,   предусмотренных    настоящим

Договором.

     4.2.1.  За  несвоевременность  платежей,  предусмотренных   п.2.1.1.

настоящего Договора, при отсутствии причин, упомянутых  в  п.7.1  и  7.3.

настоящего Договора, МГФОМС уплачивает Страховщику пеню в размере 0,1% от

суммы несвоевременно перечисленных  средств  за  каждый  день  просрочки.

Уплата  пени  не  освобождает  МГФОМС  от  исполнения   обязательств   по

перечислению страхового платежа.

     4.2.2.  Средства,  указанные   в   п.4.2.1.   настоящего   Договора,

Страховщик зачисляет на счет ОМС и использует в соответствии с Положением

о порядке формирования, использования  и  размещения  страховых  резервов

страховыми медицинскими организациями, а также на погашение процентов  по

привлекаемым внешним кредитным ресурсам.

     4.3. Страховая медицинская организация несет  ответственность  перед

МГФОМС своими активами, в том числе  и  средствами  ОМС,  полученными  от

МГФОМС, направленными на формирование  резервов  по  ОМС,  имеющимися  на

расчетном счете  средствами  субсидий  и  кредитов,  полученных  на  цели

обязательного медицинского страхования, другими  доходами,  связанными  с

его осуществлением, в  том  числе  от  использования  временно  свободных

средств резервов за:

     - целевой характер и рациональное использование средств ОМС;

     -  полноту  и   своевременность   оплаты   признанных   достоверными

счетов-фактур на пациента за оказанную застрахованным медицинскую помощь;

     - выполнение обязанностей по защите интересов застрахованных;

     -  достоверность  и  своевременность  статистической  и   финансовой

информации, представляемой в МГФОМС.

     4.3.1. В случае нарушения  Страховщиком  обязательств,  указанных  в

разделе 2.2. настоящего Договора, МГФОМС вправе применить к нему штрафные

санкции в размере до 600 (шестисот) минимальных  размеров  оплаты  труда,

установленных  действующим  законодательством  РФ  на  момент   выявления

нарушения.

     4.3.2. При нецелевом использовании субвенции или средств на  срочной

и возвратной основе, Страховщик  возвращает  МГФОМС  сумму  необоснованно

использованных средств субвенции или  средств  на  срочной  и  возвратной

основе и уплачивает штраф по ставке рефинансирования за период нецелевого

использования предоставленных средств.

     4.3.3. Штраф  взыскивается  путем  уменьшения  величины  средств  на

ведение дела, причитающихся Страховщику в следующем расчетном периоде.

     4.3.4.  В  случае  повторного  и  документально  зарегистрированного

нарушения Страховщиком одного  и  того  же  пункта  настоящего  До