Приложение. Концепция развития городских стационарных лечебно-профилактических учреждений на 1999-2005 г.г.

Приложение
к распоряжению Премьера
Правительства Москвы
от 26 июля 1999 г. N 703-РП

Концепция
развития городских стационарных лечебно-профилактических учреждений на 1999-2005 г.г.

1. Введение. Состояние стационарной помощи населению Москвы на современном этапе

1.1. Общие положения

Стационарная медицинская помощь населению Москвы оказывается в 153 стационарных ЛПУ Комитета здравоохранения общей коечной мощностью 82609 коек.

Коечный фонд для взрослого населения составляет 73530 коек, в том числе по основным (общесоматическим) профилям - 40214 коек, по специализированным профилям - 27723 койки, акушерских - 5593 койки.

Коечный фонд для детского населения составляет 9079 коек, в том числе по основным (общесоматическим) профилям - 4836 коек, по специализированным профилям - 4243 койки.

Распределение коечного фонда по основным типам стационаров приведено на диаграмме 1.

Обеспеченность населения города стационарными койками ЛПУ Комитета здравоохранения Москвы составляет 97,0 коек на 10000 населения (с учетом коек ведомственных ЛПУ этот показатель составляет 111,8 коек).

С конца 80-х годов развитие городской системы здравоохранения претерпело значительные изменения. Повышение эффективности использования коечного фонда и интенсивности лечебно-диагностического процесса позволило существенно приостановить экстенсивное развитие коечного фонда в Москве (Диаграмма 2).

Объем госпитализации в стационары Комитета здравоохранения составляет 160 больных на 10000 населения (с учетом коек ведомственных ЛПУ этот показатель составляет 183 больных).

В целом, сложившаяся структура коечного фонда полностью обеспечивает стационарной помощью население Москвы и нуждающихся в ней иногородних жителей.

1.2. Оценка основных показателей использования коечного фонда

Одним из наиболее важных и широко применяемых показателей организации работы стационаров являются показатели, характеризующие использование коечного фонда: среднее число дней работы койки в году, средняя длительность пребывания больного на койке, оборот койки и число пролеченных больных.

Динамика показателей работы койки за последние 5-7 лет по всем койкам Комитета здравоохранения подтверждает эффективность проводимых мероприятий по рациональному их использованию. Так, показатель среднего числа дней работы койки в году за 1998 год составил 288 дней, что на 8 дней больше, чем в 1992 году - 280 дней (Диаграмма 3). Средняя длительность пребывания больного на койке снизилась с 18,8 дней в 1992 году до 17,2 в 1998 г. (Диаграмма 4). Оборот койки за этот же период увеличился с 14,9 до 16,8 больных на койке в течение года (Диаграмма 5). Аналогичная тенденция прослеживается по койкам для взрослого и детского населения.

Количество пролеченных больных в стационарах Комитета здравоохранения в 1998 году составило 1368771, в том числе взрослых - 1197236, детей - 171535. Сравнительная оценка численности пролеченных больных за последние 3 года выявляет тенденцию увеличения этого показателя. Так, в 1995 году количество пролеченных составило 1351101 больных, в том числе взрослых - 1183915, детей - 167186. В то же время значения этих показателей за последние 10 лет свидетельствуют об отсутствии какой-либо устойчивой закономерности, и их колебания в ту или иную сторону по отдельным годам для такого крупнейшего мегаполиса, каким является Москва, следует считать незначительными.

1.3. Оценка обеспеченности населения Москвы стационарной помощью

Несмотря на наличие достаточной коечной мощности стационарных ЛПУ их размещение в планировочной структуре города неравномерное.

Анализ обеспеченности населения административных округов Москвы койками многопрофильных больниц (Рисунок 1) показывает, что наименьшая обеспеченность (коек на 10 тыс. взрослого населения) выявляется в Юго-Западном административном округе (10,5), снижена - в Южном, Западном и Северо-Восточном округах (соответственно 39,9, 44,0 и 42,0). В то же время в Центральном, Восточном и Юго-Восточном округах этот показатель значительно выше (соответственно 140,0, 77,4 и 73,5). Аналогичный анализ по детским многопрофильным больницам выявляет высокую обеспеченность в Центральном (212,7), Восточном (63,5) и Северо-Западном (70,3) округах, при этом во всех остальных административных округах этот показатель значительно ниже или в них полностью отсутствуют койки детских многопрофильных больниц.

Анализ обеспеченности населения Москвы койками основных ургентных профилей (рисунки 2, 3) выявляет неравномерное их размещение в стационарах в административных округах города. Наибольшее их количество приходится на Центральный, Восточный и Юго-Восточный округа, тогда как в Юго-Западном и Южном округах отмечается наименьшая обеспеченность койками ургентных профилей.

Все это затрудняет доступность стационарной общесоматической медицинской помощи для жителей ряда округов, особенно быстрорастущих районов массовой жилой застройки, усложняет работу Станции скорой и неотложной медицинской помощи, увеличивает время доставки ургентных больных в стационар.

Сравнительная оценка показателей обеспеченности населения койками восстановительного лечения и долечивания, медико-социальной помощи с действующими социальными нормативами по этим же профилям (Диаграмма 6) выявляет недостаточный уровень обеспеченности этими койками.

Дефицит коек указанных профилей приводит к необходимости проведения всего комплекса восстановительного лечения и долечивания, а также медико-социального ухода в профильных отделениях стационаров. Это значительно удлиняет сроки лечения, уменьшает оборот дорогостоящих специализированных коек многопрофильных больниц.

Процент использования акушерских коек достигает 50% и имеет тенденцию к дальнейшему снижению. В то же время следует отметить, что за последние 15 лет рождаемость снизилась с 15 до 7,9%, и снижение процента использования коек по данному профилю обусловлено демографическими, а не организационными факторами.

Одновременно необходимо отметить, что на фоне общего старения населения значительно увеличилось количество больных престарелого возраста с онкологическими и другими заболеваниями, требующих медицинской помощи по уходу. Такие больные по медико-социальным показаниям занимают до 10% коечного фонда для взрослых.

1.4. Состояние материально-технической базы стационаров

Сеть стационарных учреждений располагается в 1165 зданиях, из них зданий лечебного и лечебно-диагностического назначения - 620 (53,2%).

Большая часть фонда зданий лечебного и лечебно-диагностического назначения (93%) располагается в зданиях, построенных по устаревшим типовым проектам либо приспособленных (Таблица 1).

К устаревшим типовым проектам отнесены проекты корпусов, используемых в 60-70 годах для расширения коечного фонда больниц: 2МГ-05-4 (26 зданий), 2МГ-05-5 (26 зданий), 5-71/287 (7 зданий), 5-80/1616 (5 зданий) и другие проекты. Масштабное строительство этих, так называемых "спальных" корпусов привело, с одной стороны, к увеличению коечной мощности больниц, с другой - к снижению обеспеченности стационаров рабочими площадями диагностических и параклинических подразделений, диспропорции показателей обеспеченности рабочими площадями палатных и лечебно-диагностических отделений (Диаграмма 7).

Характеристика
состояния материально-технической базы лечебных и лечебно-диагностических зданий стационаров

Таблица 1

Типы стационаров	Всего	В том числе построено по проектам					Из них
		Типовым		Индивидуальным		Приспособленные	Построены до 1917 г.	Имеют физический износ более 60%
		Старым	Новым	Старым	Новым
Больницы для взрослых
Многопрофильные	286	78	7	71	22	108	53	43
Инфекционные	17	5	-	8	-	4	-	1
Туберкулезные	48	12	-	23	-	13	22	18
Психиатрические	95	10	1	35	-	49	50	48
Наркологические	13	-	-	-	-	13	-	1
Прочие специализированные	23	1	-	6	1	15	5	10
Родильные дома	38	17	3	1	1	16	2	9
Итого	520	123	11	144	24	218	132	130
Детские больницы
Многопрофильные	69	11	-	24	8	26	19	22
Инфекционные	14	8	-	3	-	3	-	2
Прочие специализированные	17	1	-	8	-	8	7	6
Итого	100	20	-	35	8	37	26	30
Всего	620	143	11	179	32	255	158	160

Моральное устаревание типовых проектов 60-70-х годов обусловлено:

- изменением санитарно-гигиенических и строительных норм и требований к проектированию, выражающихся в создании комфортных условий пребывания больных и работы персонала;

- появлением новых методов обследования, диагностики и лечения больных, требующих для своей реализации дополнительных помещений;

- наличием в большинстве стационарных учреждений кафедр и клиник, что требует специального набора помещений для организации учебного и научно-исследовательского процесса.

Все это привело к снижению обеспеченности рабочими площадями палат и палатных отделений (до 70% от нормативной), лечебно-диагностических отделений (до 60% от нормативной), в результате дефицит рабочих площадей по этим отделениям составляет 1187 тыс.м2, в том числе по палатным отделениям - 809 тыс.м2.

Приспособленные здания составляют 41% от общего числа зданий лечебного и лечебно-диагностического назначения. Проекты приспособления этих зданий, как правило, также устарели. Использование их на перспективу предполагает проведение значительных работ по реконструкции.

Ветхий (с физическим износом 60 и более процентов) фонд зданий лечебного и лечебно-диагностического назначения составляет - 26%, а для зданий вспомогательного и хозяйственного назначения - 28%. Этот фонд в зависимости от назначения зданий нуждается в реконструкции или капитальном ремонте. Часть ветхого фонда зданий вспомогательного и хозяйственного назначения подлежит сносу.

Концепция развития городских стационарных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) на 1999-2005 г.г. (далее именуется - Концепция) разработана в соответствии с постановлением Правительства Москвы от 29 сентября 1998 г. N 733 "О дальнейшем развитии коечного фонда стационарных лечебно-профилактических учреждений Комитета здравоохранения".

Стратегические и приоритетные направления развития городских стационарных ЛПУ, сформулированные в Концепции, основаны на многофакторном анализе основных показателей использования коечного фонда, показателей обеспеченности населения койками различных профилей и состояния материально-технической базы стационаров.

Концепция определяет общую стратегию и приоритетные направления развития городских стационаров, принципы формирования перспективной сети стационарных ЛПУ на основе совершенствования организации работы, социальных нормативов потребности населения г.Москвы в стационарной помощи и мероприятий по развитию и совершенствованию материально-технической базы стационаров.

2. Основные направления развития городских стационарных лечебно-профилактических учреждений на 1999-2005 гг.

Концепция развития городских стационарных ЛПУ заключается в дальнейшей ориентации сложившейся системы работы стационаров на интенсивный путь развития на основе рациональной специализации и дифференциации коечного фонда, его соответствия потребностям населения в стационарной помощи, развития и модернизации материально-технической базы стационаров.

Целью Концепции является определение основных направлений структурного преобразования стационарной медицинской помощи населению Москвы для ее оптимизации, повышения эффективности и доступности, более рационального использования выделяемых на ее развитие финансовых средств.

Основными задачами Концепции является:

Повышение эффективности и качества стационарной помощи за счет:

- организационных преобразований, связанных с рациональным перераспределением коечного фонда на основе оптимальных показателей его работы;

- совершенствования нормативной базы, определяющей потребности населения в стационарной помощи;

- интенсификации работы коечного фонда путем его дифференциации по интенсивности лечебно-диагностического процесса.

Развитие и совершенствование материально-технической базы стационаров путем:

- реструктуризации коечного фонда за счет опережающего воспроизводства, рационального перепрофилирования и сокращения коек;

- проведения нового строительства, реконструкции и капитального ремонта стационаров и отдельных корпусов лечебного, диагностического и вспомогательного назначения в объемах, предусмотренных до 2005 года, в соответствии с Постановлениями Правительства Москвы N 733 от 29 сентября 1998 года и N 93 от 9 февраля 1999 года;

- поэтапного разуплотнения имеющегося фонда с целью приведения рабочих площадей стационаров в соответствие с санитарно-гигиеническими и строительными требованиями;

- развития сети отделений восстановительного лечения, долечивания и медико-социальной помощи за счет всех форм воспроизводства коечного фонда (новое строительство, реконструкция, перепрофилирование);

обеспечение преемственности и оптимизации работы всех этапов (звеньев) оказания стационарной медицинской помощи (стационар на дому, дневной стационар, учреждения восстановительного лечения, медико-социальной помощи).

2.1. Совершенствование организации работы стационаров

Реструктуризация коечного фонда требует разделения стационаров на 3 категории - по мощности, оснащенности и эффективности проводимых лечебно-диагностических мероприятий:

- I категория (базовые стационары) - высоко оснащенные многопрофильные больницы для взрослых мощностью 1000 и более коек и детские больницы мощностью 500 и более коек, предназначенные для оказания специализированной (в том числе узкоспециализированной) медицинской помощи по всем профилям в круглосуточном режиме, включая массовый прием пострадавших в условиях ЧС или военных действий, имеющие комплекс подразделений для лечения состояний, угрожающих жизни больного.

- II категория - многопрофильные больницы для взрослых мощностью от 500 до 1000 коек и детские больницы мощностью от 300 до 500 коек, предназначенные для оказания квалифицированной и отдельных видов специализированной медицинской помощи в круглосуточном режиме, являются резервными при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.

- III категория - больницы для взрослых мощностью до 500 коек и детские больницы мощностью до 300 коек, предназначенные для оказания определенных видов квалифицированной медицинской помощи, а также восстановительного лечения, долечивания и медико-социальной помощи (по уходу).

При этом предусматривается, что с учетом наличия высокоспециализированного коечного фонда больница может быть отнесена в более высокую категорию независимо от коечной мощности.

Распределение стационарных учреждений по категориям, определение четко установленных их задач и функций, объема медицинских услуг и ресурсов обеспечат функционально организованное единство всех стационарных учреждений города, создаст условия оптимального и рационального их финансирования.

При построении модели функционирования стационаров предлагается двухуровневая система ее организации.

На вертикальном уровне сохраняется этапность в организации стационарной помощи:

- полустационарные формы медицинской помощи: дневной стационар, стационар на дому, стационар 1 дня и др.;

- больницы III категории, в том числе восстановительного лечения, долечивания, медико-социальной помощи, а также родильные дома;

- многопрофильные больницы со специализированными отделениями зонального (межокружного) уровня;

- крупные многопрофильные больницы с узкоспециализированными отделениями городского уровня;

- специализированные стационарные ЛПУ.

На горизонтальном уровне дальнейшее развитие должна получить этапность в оказании стационарной помощи в зависимости от интенсивности и стадии лечебно-диагностического процесса:

- интенсивное лечение

- долечивание

- восстановительное лечение

- медико-социальная помощь

Двухуровневая система организации работы стационаров должна обеспечивать возможность проведения гибкой инвестиционной политики, рационального распределения материальных и финансовых средств, более эффективного использования основных фондов.

Функциональная схема структуры сети городских стационаров для взрослого населения на перспективу приведена на рисунке 4, для детского населения - на рисунке 5.

2.2. Социальные нормативы потребности населения в стационарной помощи

Решение вопросов развития городских стационарных ЛПУ, рационального размещения и реорганизации коечного фонда требуют разработки нормативной базы, ориентированной на полное удовлетворение потребностей населения Москвы в стационарной помощи.

Концептуальные положения, определяющие номенклатуру и величину социальных нормативов следующие:

- Социальные нормативы должны соответствовать потребностям населения Москвы в стационарной помощи, их величина по различным профилям должна формироваться с учетом динамики показателей занятости койки в году по соответствующему профилю;

- При формировании социальных нормативов должны учитываться медико-демографическая ситуация в городе, основные тенденции, сложившиеся в структуре заболеваемости населения, а также медицинские приоритеты в системе городского здравоохранения;

- Диапазон профилей (специализации) коечного фонда должен соответствовать развивающейся номенклатуре врачебных специальностей;

- При формировании величины социальных нормативов необходимо учитывать особенности сети ЛПУ г.Москвы, в которой кроме стационаров системы Комитета здравоохранения Москвы имеется большое количество стационаров и клиник ведомственной подчиненности (Минздрав РФ, РАМН, клиники медицинских вузов, МПС, МВД и др.). Следует учитывать также, что 10% коечного фонда стационаров Комитета здравоохранения ежегодно используются для госпитализации и лечения иногородних больных, беженцев, лиц без определенного места жительства.

С учетом изложенных концептуальных положений, анализа существующей обеспеченности населения стационарной помощью, а также на основе экспертной работы главных специалистов с банком данных по каждому нормируемому профилю, предлагаются Социальные нормативы потребности населения Москвы в стационарной медицинской помощи на период до 2005 года (Приложение).

ГАРАНТ:

О разработке социальных нормативов обеспеченности населения г. Москвы услугами стационарных лечебных учреждений см. постановление Правительства Москвы от 31 мая 2005 г. N 393-ПП

Социальные нормативы направлены на более глубокую дифференциацию коечного фонда по степени интенсивности лечения и развитие в структуре стационарной сети больниц восстановительного лечения, долечивания и медико-социальной помощи.

Социальные нормативы должны стать базой для территориального планирования сети стационарных учреждений на ближайшую перспективу, способствовать решению практических задач по совершенствованию и развитию стационаров.

2.3. Основные направления развития и совершенствования материально-технической базы стационаров

Основным направлением развития городских стационарных ЛПУ является развитие и совершенствование их материально-технической базы.

Стратегическими направлениями развития и совершенствования материально-технической базы стационаров являются:

- строительство многопрофильных больниц в административных округах города с низким показателем обеспеченности данным типом учреждения (Юго-Западном и Южном), а также хосписов в каждом административном округе;

- восполнение коечного фонда за счет нового строительства лечебных корпусов на территориях действующих больниц с последующим разуплотнением коечного фонда стационарных учреждений с целью приведения реальных рабочих площадей палат и палатных отделений в соответствие с действующими строительными и санитарно-гигиеническими нормативами, обеспечивающими создание в больницах комфортных условий для пребывания больных и работы медицинского персонала;

- реконструкция больниц без наращивания коечного фонда, преимущественно за счет развития лечебно-диагностических и вспомогательных служб с целью их соответствия коечной мощности стационара;

- разработка единой политики реконструкции морально устаревших типовых проектов лечебных зданий 60-70-х годов;

- реконструкция маломощных больниц и других неэффективно работающих стационаров с целью использования их под больницы восстановительного лечения, долечивания и медико-социальной помощи;

- вывод зданий лечебного, диагностического и вспомогательного назначения с большим физическим износом (более 60%), для которых объем затрат на реконструкцию сопоставим или превышает стоимость нового строительства;

- приспособление лечебных зданий, являющихся памятниками архитектуры, реконструкция которых по этой причине носит ограничительный характер, под здания диагностического или вспомогательного назначения;

Сочетание стратегии развития городских стационаров с принятыми программами их строительства и реконструкции на 1999-2005 г.г. выдвигают на ближайшие годы следующие первоочередные задачи:

- научно обоснованное определение числа и профиля воспроизводимых и сокращаемых коек при обязательном соблюдении принципа опережения воспроизводства коек над их сокращением. Сокращение коечного фонда по ветхости или разуплотнению необходимо осуществлять поэтапно с учетом эффективности работы коек, а также принятых на перспективный срок (до 2005 г.) социальных нормативов потребности населения в стационарной помощи

- рациональное размещение коек основных ургентных профилей по административным округам Москвы в целях выравнивания показателей обеспеченности ими населения и сокращения сроков доставки ургентных больных в стационары

- организация отделений восстановительного лечения, в том числе ортопедо-травматологического и неврологического профилей, в действующих и вновь проектируемых многопрофильных больницах.

- развитие отделений сестринского ухода на базе терапевтических отделений маломощных стационаров. Эти отделения в совокупности с планируемым строительством хосписов в каждом административном округе города частично удовлетворят потребность населения в медико-социальной помощи.

Организацию отделений восстановительного лечения, долечивания, медико-социальной помощи, а также планируемое разуплотнение или перепрофилирование коечного фонда необходимо предусматривать в проектах реконструкции лечебных корпусов стационаров.

3. Механизмы и этапы реализации концепции

Для обеспечения последовательности выполнения положений Концепции работа по ее реализации будет выполняться в 2 этапа.

I этап (1999-2002 годы)

Разработка в 1999 году Генеральной схемы размещения городских стационарных лечебно-профилактических учреждений.

Подготовка медицинских заданий на проектирование новых и реконструируемых стационаров. С этой целью, начиная с 1999 года определение профиля вновь открываемых отделений необходимо подтверждать расчетами перспективной обеспеченности и соотносить их с принятыми на период до 2005 года социальными нормативами.

Перепрофилирование коечного фонда с целью выравнивания показателей обеспеченности населения административных округов города койками ургентных профилей.

Разработка программы по использованию материально-технической базы маломощных больниц и нерентабельных стационарных учреждений, в том числе родильных домов.

Создание службы медико-социальной помощи больным, обеспечивающей единое организационно-методическое руководство, преемственность и взаимодействие между амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями, учреждениями социальной защиты населения. Реструктуризация коечного фонда с целью организации отделений восстановительного лечения, долечивания и сестринского ухода.

II этап (2003-2005 годы)

Осуществление структурных преобразований. Завершение к концу 2005 года работы по распределению стационаров по категориям и стандартизации объема медицинских услуг и ресурсов по типам стационаров и уровням стационарной помощи.

Формирование единой информационной системы мониторинга коечного фонда, позволяющей оперативно решать вопросы рационального его размещения, воспроизводства, перепрофилирования и сокращения.

В течение всего планируемого периода необходимо:

- принятие мер по обеспечению стабильной работы стационаров и повышению эффективности использования коечного фонда;

- проведение комплекса мероприятий по наиболее полному выполнению объемов нового строительства, реконструкции и капитального ремонта стационаров, определенных постановлениями Правительства Москвы N 733 от 29 сентября 1998 года и N 93 от 9 февраля 1999 года;

- осуществление поэтапного разуплотнения имеющегося коечного фонда по мере ввода новых объектов строительства и реконструкции.

4. Ожидаемые результаты и медико-социальная эффективность

Реализация Концепции в полном объеме обеспечит суммарный медико-социальный и экономический эффект в виде повышения доступности стационарной медицинской помощи, сокращения экономических потерь общества, связанных с состоянием здоровья москвичей.

Распределение коечного фонда в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса обеспечит сокращение длительности госпитального этапа в стационарах интенсивного лечения, содержание коечного фонда в которых значительно превышает затраты на содержание коек долечивания и медико-социальной помощи.

Экономический эффект даст перераспределение части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный за счет организации полустационарных форм медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Эффективно проводимые восстановительное лечение и долечивание позволят сократить количество хронических больных, снизит их инвалидизацию, потери общества, связанные с лечением вялотекущих, затяжных и недолеченных форм заболеваний.

Организация полноценной службы медико-социальной помощи в виде сети домов (отделений) сестринского ухода и хосписов, кроме очевидного высокогуманного характера этого направления, позволит снизить потери общества, связанные с необходимостью длительного ухода здоровой и трудоспособной части населения за больными и престарелыми родственниками.

К снижению экономических потерь приведет также закрытие и перепрофилирование маломощных и нерентабельных стационаров, централизация диагностических, вспомогательных и инженерно-технических служб.

В целом, построение структуры стационарной службы с разноуровневым функциональным предназначением и дифференцированным ресурсным обеспечением, унификацией технологий и стандартизацией медицинских услуг позволит значительно эффективнее использовать финансовые средства, выделяемые на развитие городских стационарных ЛПУ.