Письмо Департамента здравоохранения Правительства Москвы от 5 апреля 1996 г. N 12 "Новые способы комплексного восстановительного лечения детей с нарушениями нервно-психического развития наследственного генеза" (утв. Управлением Департамента здравоохранения РФ 5 мая 1996 г.)

Информационное письмо Департамента здравоохранения
Правительства Москвы от 5 апреля 1996 г. N 12
"Новые способы комплексного восстановительного лечения детей
с нарушениями нервно-психического развития наследственного генеза"
(утв. Управлением Департамента здравоохранения РФ 5 мая 1996 г.)

За последние десятилетия возрастает актуальность проблемы нарушений нервно-психического развития детей и, в частности, умственной отсталости. Среди причин, обуславливающих нарушения развития детей, значительная доля принадлежит наследственным факторам. Удельный вес генетических причин психического недоразвития детей особенно велик и достигает 12,5%. Научный прогресс в области клинической и молекулярной генетики, биохимии способствовал выделению из ранее недифференцированных состояний различных генетически детерминированных заболеваний детского возраста, проявляющихся задержкой психического и речевого развития. Успехи современной медицины позволяют сохранить жизнь больным, которые прежде погибали в раннем возрасте, однако многие из них нуждаются в продолжительном медицинском и социальном обеспечении: социальная адаптация этих лиц значительно снижена.

В связи с этим особую значимость приобретают сложные проблемы медицинской и социальной реабилитации детей с наследственными поражениями нервно-психической сферы, медикаментозной и немедикаментозной терапии указанных состояний и других способов коррекции нарушенного нервно-психического развития больных детей.

Настоящее информационное письмо посвящено разработанным коллективом отдела врожденных и наследственных заболеваний Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗМП РФ новым методам комплексного лечения больных с наиболее распространенными наследственными заболеваниями, сопровождающимися задержкой психического и речевого развития: наследственными болезнями обмена (аминокислот, липидов и др.), заболеваниями соединительной ткани, болезнями накопления и т.д.

Основной принцип, используемый в клинике наследственных и врожденных заболеваний - нормокопирование (стремление достичь нормальных показателей роста и развития ребенка на фоне патологического генотипа). В течение ряда лет в генетической клинике используется комплекс медикаментозных и немедикаментозных способов лечения, позволяющих добиться значительного улучшения состояния здоровья наблюдаемых детей с наследственной патологией.

Обширную группу заболеваний детского возраста составляют наследственные аминоацидопатии. Особую проблему для педиатрии эти болезни представляют в связи с тяжестью поражения нервной системы, ранним наступлением умственной отсталости, угрозой жизни больных, высокой степенью их инвалидизации.

Фенилкетонурия (ФКУ) - наиболее распространенная патология, обусловленная наследственным дефектом обмена аминокиспот. Заболевание связано с дефицитом в системе фермента фенилаланин-4-гидроксилазы и наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Выделяют классическую (типичную) и атипичные формы болезни. В клинической картине болезни доминируют признаки поражения центральной нервной системы (умственная отсталость, недоразвитие речи, судороги и другая неврологическая симптоматика), экзематозные изменения, а также недостаточность пигментации кожи и волос. При лабораторном обследовании больных обнаруживаются увеличение уровня фенилаланина в крови и моче, повышение почечной экскреции фенилпировиноградной, фенилмолочной и фенилуксусной кислот.

Основу лечения классической ФКУ составляет малобелковая диета, ограничивающая поступление фенилаланина с пищей до минимальной возрастной потребности, применение белковых гидролизатов, витаминов, препаратов кальция, фосфора, железа. Однако опыт показывает, что традиционные терапевтические мероприятия не позволяют добиться полноценной реабилитации больных. Даже своевременно начатая и адекватная диетотерапия классической ФКУ не всегда обеспечивает оптимальное психическое развитие детей. В этой связи активно ведется поиск новых методов лечения, позволяющих реабилитировать данную категорию детей.

Гомоцистинурия - заболевание аминокислотного обмена, при котором существенно нарушаются рост и развитие больного ребенка, поражены многие жизненно важные органы и системы: сердечно-сосудистая (дистрофические процессы в миокарде, тромбоэмболии), центральная нервная система (умственная отсталость, очаговая неврологическая симптоматика), глаза (эктопия хрусталиков), опорно-двигательный аппарат (костные деформации, остеопороз). При лабораторном обследовании выявляются увеличение уровня метионина в крови, появление в моче гомоцистина и смешанных дисульфидов гомоцистеина - цистеина, что связано с недостаточностью активности фермента цистатионинсинтетазы. Лечение больных, страдающих гомоцистинурией, в настоящее время не отработано.

Среди наследственной патологии обмена липидов значительный удельный вес принадлежит наследственным формам ожирения. Эта группа болезней манифестирует довольно рано, а нередко с рождения. При генетически детерминированных формах ожирения в патологический процесс обычно вовлекается ряд жизненно важных органов и систем организма ЦНС, опорно-двигательный аппарат, органы зрения, мочевыделительной, эндокринной систем и др., в связи с чем эти больные, как правило, становятся инвалидами. Среди моногенных форм ожирения наиболее клинически значимы синдромы Лоуренса-Муна-Барде-Бидля и Прадера-Вилли, а часто встречающееся конституционально-экзогенное ожирение относится к мультифакториальным заболеваниям, обусловленным совокупным воздействием наследственной предрасположенности и неблагоприятных факторов внешней среды.

Синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования, ожирением, умственной отсталостью, полидактилией, тяжелым поражением глаз (пигментная дегенерация сетчатки) и мочевыделительной системы (чаще это врожденная аномалия почек), гипогенитализмом.

При синдроме Прадера-Вилли у ряда больных обнаруживается микроделеция длинного плеча хромосомы 15 (15 q. 1.2- 1.2). Для этой патологии наряду с ожирением, умственной отсталостью и гипогенитализмом свойственен выраженный миопатический синдром.

Конституционально-экзогенное ожирение - мультифакториальное заболевание, для которого, помимо ожирения, типична патология ведущих органов и систем организма - сердечно-сосудистой (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, атеросклероз, инфаркт миокарда), бронхолегочной (дыхательная недостаточность, бронхиты, пневмонии), желудочно-кишечного тракта и паренхиматозных органов (холециститы, холангит, жировая инфильтрация печени.)

Традиционная терапия этих состояний включает как низкокалорийную диету с преимущественным содержанием растительных продуктов), так и медикаментозные способы лечения (комплекс витаминов А, Е, группы В, С; психостимуляторы - ноотропил, пантогам, церебролизин и пр., гепатопротекторы - эссенциале-форте, карсил; гормонотерапия и др.).

Существующая в настоящее время система комплексной терапии таких больных дает определенный положительный эффект, однако не исчерпывает полностью существующих резервов. В связи с этим важен поиск новых способов лечения и реабилитации данной категории детей.

Среди наследственных заболеваний, сопровождающихся нарушениями роста и развития, большую группу составляют болезни обмена соединительной ткани - синдромы Марфана, Элерса-Данлоса. Выраженная степень тяжести и прогрессирующий характер патологического процесса приводят к ранней инвалидизации большинства больных с этими заболеваниями.

Клиническая симптоматика синдрома Марфана характеризуется поражением многих жизненно важных органов и систем: опорно-двигательной, сердечно-сосудистой, бронхо-легочной, глаз, центральной нервной систем и дисгармоничностью физического развития. Отмечается повышение экскреции с мочой гликозаминогликанов, особенно хондроитина 4 и 6-сульфатов и, в меньшей степени, гиалуроновой кислоты и гепарансульфата.

Синдром Элерса-Данлоса - одно из наиболее распространенных наследственных заболеваний соединительной ткани. Клинические признаки различных типов синдрома Элерса-Данлоса чрезвычайно сходны между собой и включают гиперрастяжимость и ранимость кожи, гиперподвижность суставов и симптомы геморрагического диатеза. При этом часто обнаруживается патология опорно-двигательного аппарата, глаз, сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем, желудочно-кишечного тракта. При лабораторном обследовании отмечаются изменения показателей коагулограммы (определение фибриногена В, увеличение времени эуглобулинового индекса). С целью более точной диагностики необходимо определение активности ферментов и типирование коллагена.

Среди болезней накопления значительное место занимают мукополисахаридозы, которые сопровождаются выраженными нарушениями физического и нервно-психического развития: отставанием роста, диспропорциональным строением тела, костными деформациями, тугоподвижностью суставов, сочетанным тяжелым поражением жизненно важных органов и систем - сердечно-сосудистой, центральной нервной систем, паренхиматозных органов, зрения, слуха. Для этой группы заболеваний характерно значительное превышение почечной экскреции гликозаминогликанов. Большую диагностическую значимость имеют лабораторные данные в виде исследования активности лизосомальных ферментов, а также фракционирование гликозаминогликанов.

Проблема лечения наследственных болезней соединительной ткани и болезней накопления до настоящего времени остается нерешенной.

Комплексное медикаментозное и диетическое лечение больных
с нарушениями нервно-психического развития наследственного генеза

Основу лечения ФКУ составляет патогенетическая диетотерапия с резким ограничением в рационе фенилаланина, допустимое содержание которого ориентировочно рассчитывается, исходя из минимальной суточной потребности, в зависимости от возраста и массы ребенка. В пищевой рацион больных входят овощи, фрукты, соки, a также специальные продукты с низким содержанием белка - саго, хлеб, вермишель, крупка, приготовленные на крахмальной основе.

Для коррекции питания детям дают белковые гидролизаты, лишенные фенилаланина, но содержащие все другие необходимые аминокислоты (нофелан, апонти, лофенолак, фенил-фри и др.). Особое внимание обращается на дополнительное введение витаминов, в частности группы В, минеральных веществ и микроэлементов. Параллельно осуществляется медикаментозное патогенетическое и симптоматическое лечение ноотропными средствами (церебролизин, аминалон, энцефабол), антиконвульсантами, препаратами группы АТФ и др.

Доказано, что в патогенезе умственной отсталости при ФКУ определенную роль играют нарушения обмена адренергической и серотонинергической систем, что диктует необходимость их целенаправленной коррекции как важного фактора комплексного лечения этого заболевания. В связи с этим с целью улучшения психического развития и уменьшения степени инвалидизации больных целесообразно введение в комплекс терапии курсового лечения, нормализующего состояние метаболизма катехоламиновых и серотониновых нейромедиаторов. Рекомендуется проведение повторных курсов лечения накомом (10-15 мг/кг в сутки в течение 3 недель) в сочетании с ноотропилом (20 - 40 мг/кг в сутки в течение 1,6 месяцев) или с азафеном (1 - 2 мг/кг, в сутки в течение 3 недель). Терапия должна осуществляться при регулярном контроле за клиническими, психологическими и биохимическими показателями. Клиническая эффективность оценивается на основе комплексной клинической характеристики состояния здоровья ребенка, данных психометрии и нейрофункциональных методов обследования (ЭЭГ, ЭхоЭС).

Диетическое лечение витамин В6-резистентной формы гомоцистинурии должно основываться на применении продуктов с низким содержанием метионина. Принципы построения диеты аналогичны таковым при ФКУ. Максимально допустимое количество метионина в пище составляет 45 мг/кг в сутки.

При лечении витамин В6-зависимой формы гомоцистинурии используется дифференцированный подход к назначению, витамина B6 в высоких дозах - 100 - 500 мг в сутки. Целесообразно также использование небольших доз мягкодействующих антикоагулянтов (аспирин - 2 мг/кг массы тела), гипотензивных и противовоспалительных препаратов, психостимуляторов, гепатопротекторов, проведение антиглаукоматозной терапии, как при витамин В6-зависимой, так и при витамин В6-резистентной формах заболевания.

При синдроме Марфана назначается медикаментозное лечение, ставящее своей целью нормализацию или стабилизацию патологического процесса в сердечно-сосудистой и центральной нервной системах, опорно-двигательном аппарате, органе зрения. Для этого используются бета-адреноблокаторы (обзидан и пр.), препараты калия (панангин, оротат калия и др.), широкий спектр витаминотерапии (А, группы В, С, Е и др.), стимуляторы ЦНС (аминалон, ноотропил, лантогам и др.).

Для улучшения физического развития детей, уменьшения диссоциации массо-ростовых параметров, а также для подавления секреции и выброса соматотропного гормона применяются высокожировые энпиты. По показаниям назначаются массаж и лечебная гимнастика. С целью достижения стойкой реабилитации дети могут направляться в специализированные санатории для больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы. Большое внимание должно уделяться санации хронических очагов инфекции носоглотки и ротовой полости. По показаниям используются хирургические методы лечения опорно-двигательной, сердечно-сосудистой системы, органа зрения. При болезнях накопления и, в частности, мукополисахаридозах, с целью улучшения показателей физического развития больных следует применять карнитин-хлорид, инъекции соматотропного гормона, высокобелковые энпиты. Назначением рибоксина, панангина, пангамата кальция, эссенциале-форте можно улучшить состояние сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов. Следует использовать препараты, нормализующие структуру коллагена (купренил). Все препараты назначаются в возрастных дозировках.

В комплекс терапевтических воздействий должны включаться также физиотерапевтические процедуры, в частности, электрофорез с лидазой на область пораженных суставов, магнитотерапия, парафиновые аппликации и др.

Критериями эффективности проводимых комплекса лечебных мероприятий служит динамика физического и нервно-психического развития, характер течения основного патологического процесса.

Разработанный комплекс восстановительного лечения обладает высокой эффективностью, о чем свидетельствует опыт работы отдела клинической генетики института. Так, применение этих мер позволяет добиться значительного улучшения или стабилизации основного патологического процесса у подавляющего большинства наблюдаемых детей с наследственными нарушениями нервно-психического развития.