Приложение 2. Методические указания по специфической профилактике столбняка

Приложение 2
к приказу Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
и Центра госсанэпиднадзора г. Москвы
от 28 июля 1999 г. N 350/109

Методические указания
по специфической профилактике столбняка

Наиболее эффективным методом предупреждения столбняка является активная иммунизация столбнячным анатоксином (АС-анатоксином). Защита от столбняка у детей создается путем иммунизации АКДС-вакцины или АДС-анатоксином, у подростков и взрослых - АДС-М анатоксином или АС-анатоксином.

После завершенного курса иммунизации организм человека в течение длительного срока (порядка 10 лет) сохраняет способность к быстрой (в течение 2-3 дней) выработке антитоксинов в ответ на повторное введение препаратов, содержащих АС-анатоксин.

Законченный курс активной иммунизации включает первичную вакцинацию и первую ревакцинацию. Для поддержания иммунитета против столбняка на достаточном уровне необходимо периодически с интервалом 10 лет проводить ревакцинацию путем однократного введения препаратов, содержащих АС-анатоксин.

Для предупреждения возникновения столбняка в случае травм необходимо проводить экстренную профилактику.

Экстренная профилактика осуществляется дифференцированно в зависимости от предшествующей иммунизации пациента против столбняка путем введения АС-анатоксина и АДС-М анатоксина (экстренная ревакцинация), либо с помощью активно-пассивной иммунизации путем одновременного введения АС-анатоксина и противостолбнячной сыворотки (ПСС) или иммуноглобулина (ПСЧИ).

Экстренная активно-пассивная профилактика у ранее привитых людей не гарантирует во всех случаях предупреждение столбняка, кроме того, она сопряжена с риском немедленных и отдаленных реакций, а также осложнений в ответ на введение ПСС. Для исключения повторного введения ПСС в случае новых травм всем лицам, получившим активно-пассивную профилактику, необходимо обязательно закончить курс активной иммунизации путем однократной ревакцинации АС-анатоксином или АДС-М анатоксина.

1. Препараты, применяемы для плановой активной иммунизации против столбняка:

- адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС), содержащая в 1 мл 20 млрд инактивированных коклюшных микробных клеток, 30 флокулирующих единиц (Lf) дифтерийного и 10 единиц связывания (ЕС) столбнячного анатоксина,

- адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС), содержащий в 1 мл 60 Lf дифтерийного и 20 ЕС столбнячного анатоксинов,

- адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М), содержащий в 1 мл 10 Lf дифтерийного и 10 ЕС столбнячного анатоксинов,

- адсорбированный столбнячный анатоксин (АС), содержащий в 1 мл 20 ЕС.

2. Препараты, применяемые при экстренной профилактике столбняка:

- адсорбированный столбнячный анатоксин (АС),

- адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М),

- сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая (ПСС). Одна профилактическая доза ПСС составляет 3 000 МЕ (международных единиц).

- иммуноглобулин противостолбнячный человека (ПСЧИ). Одна профилактическая доза ПСЧИ составляет 250 МЕ.

3. Контингенты, подлежащие активной иммунизации против столбняка

Иммунизации подлежат все лица, не имеющие противопоказаний. Активную иммунизацию проводят препаратами, содержащими столбнячный анатоксин, в соответствии с приказами Минздрава России от 18.12.97 г. N 375 "О календаре профилактических прививок", Комитета здравоохранения и Центра госсанэпиднадзора в г.Москве от 18.05.98 г. N 268/82 "О календаре профилактических прививок" и в соответствии с Инструкциями по применению препаратов.

4. Экстренная профилактика столбняка

Экстренную профилактику столбняка проводят при:

- травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек;

- обморожениях и ожогах (термических, химических, радиационных) второй, третьей и четвертой степени;

- проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта;

- внебольничных абортах;

- родах вне медицинских учреждений;

- гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах, карбункулах;

- укусах животными.

Экстренная профилактика столбняка заключается в первичной хирургической обработке раны и одновременной специфической иммунопрофилактике. Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше и вплоть до 20 дня с момента получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком.

4.1. Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травмы (таблица 1).

4.1.1. Введение препаратов не проводится:

- детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение о проведении плановых профилактических прививок в соответствии с возрастом, независимо от срока, прошедшего после очередной прививки;

- взрослым людям, имеющим документальное подтверждение о проведенном полном курсе иммунизации не более 5 лет назад;

- лицам, имеющим по данным по данным экстренного иммунологического контроля титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови выше 1:160 по данным РПГА, что соответствует титру выше 0,1 МЕ/мл по данным биологической реакции нейтрализации.

4.1.2. Вводят только 0,5 мл АС-анатоксина:

- детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение о проведении курса плановых профилактических прививок без последней возрастной ревакцинации, независимо от срока последней прививки;

- взрослым людям, имеющим документальное подтверждение о проведенном полном курсе иммунизации более 5 лет назад;

- лицам всех возрастов, получивших две прививки не более 5 лет назад, либо одну прививку не более 2 лет назад;

- детям с 5-месячного возраста, подросткам, военнослужащим срочной службы и отслужившим в армии установленный срок, прививочный анамнез которых не известен, а противопоказаний к проведению прививок не было;

- лицам, имеющим по данным экстренного иммунологического контроля титр столбнячного антитоксина в пределах 1:20 - 1:80 по данным РПГА или в пределах 0,01 - 0,1 МЕ/мл по данным РН.

Вместо 0,5 мл АС можно вводить 0,5 мл АДС-М, если необходима иммунизация этим препаратом.

4.1.3. При проведении активно-пассивной профилактики столбняка вводится 1 мл АС, затем другим шприцем в другой участок тела - ПСЧИ (250 МЕ) или после проведения внутрикожной пробы - ПСС (3 000 МЕ). Активно-пассивная иммунизация проводится:

- лицам всех возрастов, получившим две прививки более 5 лет назад, либо одну прививку более 2 лет назад;

- не привитым лицам, а также лицам, не имеющим документального подтверждения о прививках, исключая контингенты, указанные в пункте 4.1.2;

- лицам, имеющим по данным экстренного иммунологического контроля титр столбнячного антитоксина менее 1:20 по данным РПГА или менее 0,01 МЕ/мл по данным РН.

Все лица, получившие активно-пассивную профилактику столбняка, для завершения курса иммунизации в период от 6 месяцев до 2-х лет должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС или 0,5 АДС-М.

Не привитым по разным причинам детям до 5 месяцев вводят только 250 МЕ ПСЧИ.

4.2. Экстренная профилактика столбняка при повторных травмах.

Лицам, которые при травме в соответствии с их прививочным анамнезом получили только АС (АДС-М), при повторных травмах проводят экстренную профилактику как ранее привитым в соответствии с правилами, изложенными в п.п.4.1.1. и 4.1.2., но чаще, чем 1 раз в 5 лет.

4.3. Экстренная профилактика столбняка у родильниц и новорожденных в случаев родов вне стационара.

Экстренную специфическую профилактику столбняка у родильниц проводят в соответствии с п.4.1.:

- новорожденным, родившимся от матерей, иммунный статус которых соответствует положениям, изложенным в п.4.1., экстренную профилактику не проводят. Всем остальным новорожденным, родившимся вне стационара, вводят 250 МЕ ПСЧИ.

4.4. Экстренная профилактика столбняка при радиационно-термических поражениях.

Взрослым, получившим лучевые ожоги вследствие радиационного поражения, независимо от предшествующей иммунизации против столбняка, вводят 1 мл АС и 250 МЕ ПСЧИ.

4.5. Экстренная профилактика столбняка при укусах животными.

При укусах животными экстренную профилактику столбняка проводят в соответствии с правилами, изложенными в п.4.1.

При необходимости одновременно можно осуществлять курс антирабических прививок. При назначении антирабического иммуноглобулина проба на чувствительность к лошадиному белку проводится с разведенным 1:100 антирабическим гаммаглобулином из сыворотки лошади, в таких случаях внутрикожную пробу с разведенной 1:100 лошадиной сывороткой не ставят.

5. Противопоказания к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка

5.1. Основными противопоказаниями к применению средств специфической профилактики столбняка являются:

- повышенная чувствительность к соответствующему препарату;

- беременность (в первой половине противопоказано введение АС (АДС-М) и ПСС, во второй половине - ПСС).

5.2. У лиц, имевших противопоказания к введению АС (АДС-М) и ПСС, возможность проведения экстренной профилактики с помощью ПСЧИ определяется лечащим врачом.

5.3. Состояние алкогольного опьянения не является противопоказанием к экстренной профилактике.

6. Условия и техника проведения экстренной профилактики столбняка

Учитывая, что после введения ПСС и препаратов, содержащих столбнячный анатоксин, у особо чувствительных людей может развиться шок, за каждым привитым необходимо организовывать медицинское наблюдение в течение часа после проведения прививки, а помещение, в котором проводятся прививки, должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии.

Больного следует информировать, что в случае возникновения после проведения прививки сильного недомогания, сопровождающегося головной болью, температурой или местной реакцией с отеком и покраснением или появлением симптомов сывороточной болезни, он должен немедленно обратиться за медицинской помощью.

6.1. Экстренную профилактику столбняка осуществляют с соблюдением следующих правил:

6.1.1. Перед введением ампулу с препаратом тщательно просматривают. Препарат не подлежит применению в следующих случаях:

- при отсутствии на ампуле полных сведений о препарат;

- при отсутствии на ампуле этикетки;

- при наличии трещин на ампуле;

- при наличии не разбивающихся хлопьев, осадка или посторонних включений (волокна, пригар и др.);

- в случае истекшего срока годности препарата;

- в случае неправильного хранения препарата.

6.1.2. Непосредственно перед введение АС ампулу встряхивают до получения гомогенной взвеси.

6.1.3. При вскрытии ампулу до и после надреза напильником протирают стерильной ватой, смоченной спиртом. Вскрытую ампулу с АС или ПСС можно хранить, накрыв стерильной салфеткой в течение не более 30 мин.

6.1.4. Препараты набирают в шприц из ампулы длинной иглой с широким просветом. Для инъекции используют обязательно другую иглу.

6.1.5. Кожу на месте укола дезинфицируют 70%-ным спиртом; после введения препарата место укола смазывают йодом или спиртом.

6.2. Экстренная профилактика путем ревакцинации АС (п.4.1.2.)

АС вводят в количестве 0,5 мл в соответствии с инструкцией к препарату. Если позволяет локализация раны, предпочтительно вводить Ас-анатоксин в регион ее расположения путем подкожного обкалывания.

6.3. Активно-пассивная профилактика столбняка (п.4.1.3.)

АС вводят в количестве 1 мл, в соответствии с инструкцией к препарату. Одновременно в другой участок тела вводят ПСЧИ 250 МЕ внутримышечно, при отсутствии ПСЧИ вводят 3 000 МЕ ПСС.

6.4. Перед введением ПСС в обязательном порядке ставят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100 для определения чувствительности к белкам сыворотки лошади (ампула маркирована красным цветом).

Внутрикожную пробу не ставят, если пострадавшему в течение 1 - 3 дней перед введением ПСС, проба была проведена с разведенным 1:100 антирабическим гаммаглобулином из сыворотки лошади в связи с необходимостью введения антирабического гаммаглобулина.

Для постановки пробы используют индивидуальную ампулу, а также стерильные шприцы с делениями на 0,1 мл и тонкую иглу. Разведенную 1:100 сыворотку вводят внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья в объеме 0,1 мл. Учет реакции проводят через 20 минут. Проба считается отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения меньше 1,0 см. проба считается положительной, если отек или покраснение достигают в диаметре 1,0 см и более.

При отрицательной кожной пробе, ПСС (из ампулы, маркированной синим цветом) вводят подкожно в объеме 0,1 мл. При отсутствии реакции через 30 минут, вводят стерильным шприцем остальную дозу сыворотки. В течение этого времени вскрытая ампула с ПСС должна быть закрыта стерильной салфеткой.

Примечание. Лицам с аллергическими заболеваниями и реакциями на различные аллергены, а также получившим ранее препараты, содержащие лошадиную сыворотку (ПСС и другие) или гетерологичные гаммаглобулины (антирабический, противоэнцефалитный и др.) перед введением основной дозы ПСС рекомендуется ввести антигистаминные препараты.

Лицам с положительной реакцией на внутрикожное введение 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки или имевшим реакцию на подкожное введение 0,1 мл ПСС, дальнейшее введение ПСС противопоказано.

7. Реакция на введение препаратов, применяемых при экстренной профилактике столбняка

После введения ПСС или препаратов, содержащих столбнячный анатоксин, в очень редких случаях могут развиться осложнения, в частности - анафилактический шок, сывороточная болезнь.

При шоке рекомендуется проведение противошоковой терапии. Все больные с анафилактическим шоком должны быть госпитализированы. Транспортировка больных допускается только после выведения из угрожающего жизни состояния, так как при недостаточно интенсивной терапии в ходе эвакуации возможно повторение падения артериального давления, развитие коллапса.

О всех случаях поствакцинальных осложнений, развившихся после применения препаратов, содержащих столбнячный анатоксин, а также после введения ПСС или ПСЧИ (шок, сывороточная болезнь, заболевания нервной системы и др.), медицинский персонал лечебно-профилактического учреждения обязан в течение 2-х часов сообщить в Отдел регистрации и учета инфекционных заболеваний (ОРУИБ) по телефону 188-64-65, 188-62-65.

Оказание неотложной помощи взрослым и детям при анафилактическом шоке и общих аллергических реакциях проводится в соответствии с действующими инструкциями.

8. Учет проведенной экстренной профилактики столбняка

Сведения о больном и проведенной ему экстренной профилактике столбняка вносят в Журнал регистрации оказания помощи при травмах в раздел "экстренная профилактика" с указанием даты, наименования введенных препаратов (АС, ПСС, ПСЧИ), времени введения, дозы, серии, предприятия-изготовителя препарата, а также реакции на введенный препарат. Эти данные должны быть затем внесены в историю развития ребенка (ф. 112/у) или амбулаторную карту взрослого (ф.025/у), журнал учета профилактических прививок, а также в журналы учета экстренной профилактики столбняка при травмах (таблицы 2 и 3).

Заместитель Председателя Комитета здравоохранения

Н.Ф. Плавунов

Заместитель главного врача ЦГСЭН в г.Москве

О.И. Аксенова

Таблица 1

Схема
выбора профилактических прививок при проведении экстренной специфической профилактики столбняка

Предшествующие прививки против столбняка, препаратом содер. АС	Возрастная группа	Сроки, прошедшие после последней прививки	Применяемые препараты
			АС 1	ПСЧИ 2	ПСС
имеется документальное подтверждение о прививках
полный курс план прививок в соотв. с возрастом	дети и подростки	независимо от срока	не вводят 3	не вводят
курс плановых прививок без последствий возрастной ревакцинации	дети и подростки	независимо от срока	0,5 мл	не вводят
полный курс иммунизации 4	взрослые	не более 5 лет	не вводят
		более 5 лет	0,5 мл
две прививки 5	все возраста	не более 5 лет	0,5 мл	не вводят
одна прививка	все возраста	не более 2 лет	0,5 мл	не вводят 6
		более 2 лет	1,0 мл	250 МЕ	3000 МЕ 7
не привитые	дети до 5 мес.	-"-	не вводят	250 МЕ
	остальн. возр. гр	-"-	1,0 мл	250 МЕ	3000 МЕ 7
нет документального подтверждения о прививках
в анамнезе не было противопоказ-й к прививкам	дети до 5 мес.	-"-	не вводят	250 МЕ
	дети с 5 мес, подростки, военнос. бывш. в/служ	-"-	0,5 мл	не вводят 6
остальные контингенты	все возраста	-"-	1,0 мл	250 МЕ	3000 МЕ 7

Примечание:

1 - Вместо 0,5 АС можно использовать АДС-М, если необходима вакцинация против дифтерии этим препаратом. Если локализация раны позволяет, АС предпочтительно вводить в область ее расположения путем подкожного обкалывания.

2 - Применять один из указанных препаратов: ПСЧИ или ПСС (предпочтительнее вводить ПСЧИ).

3 - При "инфицированных" ранах вводят 0,5 мл АС, если после последней ревакцинации прошло 5 и более лет.

4 - Полный курс иммунизации АС (АДС-М) для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл. каждая с интервалом 30 - 40 дней и ревакцинацией через 6 - 12 месяцев той же дозой. По сокращенной схеме полный курс иммунизации АС включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе (1 мл) и ревакцинацию через 1 - 2 года дозой 0,5 мл АС.

5 - Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) или одна прививка по сокращенной схеме иммунизации для взрослых.

6 - При "инфицированных" ранах вводят ПСЧИ или ПСС.

7 - Все лица, получившие активно-пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации через 6 мес. - 2 года должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС.

Схема
классификации ран для их разграничения на потенциально подтвержденные инфицированию ("инфицированная рана") и менее подтвержденные инфицированию ("неинфицированная рана")

Клинические признаки	"Инфициров-я рана"*	"Неинфицир-я рана"
Время с момента получения раны	более 6 часов	менее 6 часов
Конфигурация раны	колотая, ссадина, разрыв	"линейные" раны (узкие, длинные с ровными краями)
Глубина раны	более 1 см	до 1 см
Механизм нанесения раны	огнестрельная, проколо-сдавление, ожог, отморожение	острые предметы (нож, стекло и др.)
Нежизнеспособные ткани	присутствуют	отсутствуют
Контаминация (почва, фецес, ткань, заноса и др)	присутствует	отсутствует

* - к "инфицированным" ранам также относятся - пупочная рана при родах вне стационара, внебольничный аборт, проникающие ранения кишечника, абсцессы, некрозы, уксусы.

Заместитель Председателя Комитета здравоохранения

Н.Ф. Плавунов

Заместитель главного врача ЦГСЭН в г. Москве

О.И. Аксенова

Таблица 2

Журнал
учета экстренной профилактики столбняка при травмах

N п/п	ФИО	Возраст	Адр, место работы, должность	Дата и характер повреждения	Данные о прививках против столбняка	Рез-т в/к пробы ПСС	Введение ПСС			Введение столбнячного анатоксина (АДС-М анатоксина)				Куда, кому сообщено о пров. экстр. пр-ке
							дата	доза	реакц	дата	доза	серия	реакц
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Таблица 3

Состояние экстренной профилактики столбняка при травмах (1)

К-во лиц, обратившихся по поводу травм с наруш. целостности кожн. покровов 2	К-во лиц, подлежащих экстренной профилактике	Из них получили экстренную профилактику			Количество лиц из числа подлежащих, не получивших экстренную профилактику			К-во поставленных биопроб к белку ПСС	В том числе положительных	К-во р-ций на введение ПСС	В том числе			К-во лиц, получивших ревакцинацию через 9-10 мес.
		всего	в том числе		всего	в т.ч. по прич					местная	общая	аллергическая
			вакцинация непривитые в пр 3	ревакцинация прив в пр		отказ от проведения прив	по вине мед работников
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Примечание:

1 - данные о состоянии экстренной профилактики анализируются раздельно по учреждениям и в целом по округу;

2 - включаются также лица, обратившиеся с ожогами, обморожениями, покусами, после родов на дому, внебольничных абортов;

3 - к непривитым приравниваются также лица, получившие в прошлом только одну прививку против столбняка в дозе 0,5 мл, вакцинированные без ревакцинации более 2 лет назад, ревакцинированные более 10 лет назад.