Приложение 4. Заявка организации на участие в отборе проектов для финансирования создания рабочих мест из средств Целевого счета

Приложение 4
к Положению

Заявка
организации на участие в отборе проектов для финансирования создания рабочих мест из средств Целевого счета

Полное наименование организации _________________________________________

Юридические реквизиты организации _______________________________________

Административный  округ__________________________________________________

                                   (по месту регистрации)

Руководитель:

     должность _______________Ф.И.О.________________ N телефона__________

Исполнитель:

     должность _______________Ф.И.О.________________ N телефона _________

Лица, уполномоченные действовать от имени организации:

     должность _______________Ф.И.О.________________ N телефона _________

Факс _________ ___________________   E-mail _____________________________

Полные банковские реквизиты по всем открытым расчетным счетам:

расчетный счет/счета N ________________________________________________ в

корр. счет/счета N БИК_______________________ ИНН________________________

Количество работающих, чел. _____ /по состоянию на "__"________________г.

Количество работающих за прошедшие 3 года, чел./по состоянию на

"01" января/:

     (чел./год)                      (чел./год)               (чел./год),

в т.ч.

инвалидов

     (чел./год)                      (чел./год)               (чел./год),

молодежи в возрасте до 18 лет

     (чел./год)                      (чел./год)               (чел./год),

Вид основной деятельности  ______________________________________________

Краткое содержание проекта ______________________________________________

Предполагаемое по проекту количество  создаваемых  рабочих  мест,  ед.  -

всего _______, в т.ч.:

     - для инвалидов, имеющих, в соответствии с индивидуальной программой

реабилитации, рекомендации к труду ______________________________________

     - для молодежи в возрасте до 18 лет ________________________________

     - для граждан, осуществляющих мероприятия по  трудовой  реабилитации

инвалидов _______________________________________________________________

     Количество трудоустраиваемых, чел. ________, в т.ч. _____ инвалидов,

______ молодежи в возрасте до 18 лет.

Административный округ/округа, на территории   которого(ых)    фактически

создаются рабочие места _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Финансовые средства, необходимые для реализации проекта  (тыс.руб.):

всего ___________, заемные _____________, собственные ___________________

     Форма финансирования _______________________________________________

                              (возвратная; безвозвратная; смешанная)

     В   случае   безвозвратной   и   смешанной  форм финансовой помощи -

основание для ее предоставления _________________________________________

     В случае смешанной формы   финансовой  помощи,  ее  распределение на

возвратную и безвозвратную части_________________________________________

     Какие виды и объемы финансовой помощи  из  средств  Фонда  занятости

населения г.Москвы были получены ранее (за последние 3 года) ____________

     Регистрационный номер в Фонде занятости населения г.Москвы _________

     Регистрационный номер в Реестре субъектов малого предпринимательства

_________________________________________________________________________

                    (для предприятий малого бизнеса)

Руководитель ______ /подпись/          Главный бухгалтер_______ /подпись/

     М.П.                                      М.П.

     Дата сдачи заявки "__"______ г.