Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 24 марта 2000 г. N 117 "О совершенствовании работ по мониторингу за состоянием здоровья детского населения г.Москвы" (утратил силу)
- Приложение 3. Карта оценки состояния здоровья и оказания лечебно-профилактической помощи ребенку на 1-м году жизни (заполняется на всех детей, которым в текущем месяце исполняется год)
Приложение 3. Карта оценки состояния здоровья и оказания лечебно-профилактической помощи ребенку на 1-м году жизни (заполняется на всех детей, которым в текущем месяце исполняется год)
Приложение 3
к приказу Комитета
здравоохранения г. Москвы
от 24 марта 2000 г. N 117
Комитет здравоохранения г. Москвы
Карта
оценки состояния здоровья и оказания лечебно-профилактической помощи ребенку на 1-м году жизни (заполняется на всех детей, которым в текущем месяце исполняется год)
1. Ребенок наблюдается в детской поликлинике:
/--\ /--\ /--\
\--/Самостоятельный \--/В составе взрослой \--/В составе стационара
/--\
\--/В доме ребенка
/--\/--\/--\
\--/\--/\--/Вписать номер учреждения
Название учреждения _____________________________________________________
2. Страховой полис (пластиковая карточка):
/-\/-\/-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
Серия \-/\-/\-/\-/\-/\-/ Номер \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
3. Ф.И.О. ребенка (полностью) ___________________________________________
4. Ф.И.О. матери (полностью) ____________________________________________
/-\/-\ /-\/-\ /-\/-\
5. Дата рождения ребенка: \-/\-/число \-/\-/месяц \-/\-/год
/-\ /-\ /-\ /-\
6. Пол ребенка: \-/мужской \-/женский \-/интерсекс \-/неизвестен
/-\/-\/-\/-\/-\/-\
7. Место фактического проживания: индекс \-/\-/\-/\-/\-/\-/ город _______
ул. _________________ дом. ______ кор. ______ стр. ______ кв._____ этаж__
/-\/-\/-\/-\/-\/-\
7а. Место жительства по прописке: индекс \-/\-/\-/\-/\-/\-/ город _______
ул. _________________ дом. ______ кор. ______ стр. ______ кв._____ этаж__
8. Место рождения ребенка:
/--\ /--\ /--\ /--\
\--/роддом \--/род.отдел. при стационаре \--/на дому \--/другое
/--\/--\/--\ /--\/--\/--\/--\/--\/--\
\--/\--/\--/N учреждения \--/\--/\--/\--/\--/\--/N истории родов
/--\/--\
\--/\--/очередность рождения (при многоплодной беременности)
9. Возраст ребенка при поступлении впервые под наблюдение детской
поликлиники:
/--\/--\ /--\/--\
\--/\--/дней \--/\--/месяцев
10. Группа здоровья новорожденного на 1-ом месяце жизни:
/--\ /--\ /--\ /--\
\--/первая группа \--/вторая группа \--/третья группа \--/не установлена
11. Вскармливание:
/--\ /--\
\--/естеств. на 1-ом месяце жизни \--/естеств. до 6-го месяца жизни
/--\ /--\
\--/естеств. до 3-х месяцев жизни \--/естеств. после 6-ти месяцев жизни
12. Группа здоровья ребенка в возрасте 1-го года:
/--\ /--\ /--\ /--\
\--/первая группа \--/вторая группа \--/третья группа \--/не установлена
13. Иммунопрофилактика в возрасте 1-го года:
Вакцинация против туберкулеза проведена:
/--\ /--\ /--\
\--/в роддоме \--/в поликлинике \--/не проведена
Вакцинация АКДС (АДС):
/--\ /--\ /--\
\--/закончена \--/не закончена \--/не проведена
Вакцинация против полиомиелита:
/--\ /--\ /--\
\--/закончена \--/не закончена \--/не проведена
Вакцинация против гепатита В:
/--\ /--\ /--\
\--/закончена \--/не закончена \--/не проведена
14. Физическое развитие в возрасте 1-го года:
/--\ /--\ /--\
\--/нормальное \--/с дефицитом \--/с избытком
массы тела массы тела
15. Психомоторное развитие в возрасте 1-го года:
/--\ /--\
\--/соответствует возрасту \--/задержка темпов развития
/--\
\--/органические поражения
16. Число острых заболеваний ребенка за год:
/--\
ОРВИ \--/сколько раз
/--\
ОКИ \--/сколько раз
/--\
Пневмония \--/сколько раз
/--\
Сепсис и гнойно-воспалительные \--/сколько раз
заболевания
/--\
Капельные инфекции \--/сколько раз
/--\
Травмы \--/сколько раз
/--\
Отравления \--/сколько раз
/--\
Прочие \--/сколько раз
17. Лечебно-оздоровительные мероприятия в течение года
показано проведено
/--\/--\ /--\/--\
Медикаментозная терапия \--/\--/ раз \--/\--/раз
/--\/--\ /--\/--\
в т.ч. антибактериальные препараты \--/\--/ раз \--/\--/раз
/--\/--\ /--\/--\
Витаминотерапия \--/\--/ раз \--/\--/раз
/--\/--\ /--\/--\
Массаж \--/\--/ раз \--/\--/раз
/--\/--\ /--\/--\
ЛФК \--/\--/ раз \--/\--/раз
/--\/--\ /--\/--\
Физиотерапия \--/\--/ раз \--/\--/раз
18. Клинический диагноз ребенка в возрасте 1-го года:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
/-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\
Коды: \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/;\-/\-/\-/\-/
19. Факторы социального риска в возрасте 1-го года:
/--\
\--/многодетная семья
/--\ /--\ /--\
\--/неполная семья (только: \--/отец \--/мать)
/--\
\--/семья студентов (учащихся)
/--\
\--/семья беженцев
/--\ /--\ /--\
\--/безработные (\--/отец \--/мать)
/--\
\--/неудовлетворительные жилищно-бытовые условия
/--\ /--\ /--\
\--/алкоголизм родителей (\--/отец \--/мать)
/--\ /--\ /--\
\--/наркомания родителей (\--/отец \--/мать)
/--\ /--\ /--\
\--/тобакокурение родителей (\--/отец \--/мать)
/--\
\--/другое
Ф.И.О. врача, заполнившего карту: _______________________________________
Ф.И.О. заведующего отделением: __________________________________________