Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 24 марта 2000 г. N 117 "О совершенствовании работ по мониторингу за состоянием здоровья детского населения г.Москвы" (утратил силу)
- Приложение 1. Карта новорожденного ребенка, роженицы и семьи (заполняется на всех родившихся младенцев, включая мертворожденных)
Приложение 1. Карта новорожденного ребенка, роженицы и семьи (заполняется на всех родившихся младенцев, включая мертворожденных)
Приложение 1
к приказу Комитета
здравоохранения г. Москвы
от 24 марта 2000 г. N 117
Комитет здравоохранения г. Москвы
Карта
новорожденного ребенка, роженицы и семьи (заполняется на всех родившихся младенцев, включая мертворожденных)
1. Родовспомогательное учреждение.
/----\ /----\ /----\/----\/----\ номер
\----/ роддом \----/ родильное отделение \----/\----/\----/ учреждения
Название учреждения _____________________________________________________
/--\/--\/--\/--\/--\/--\
2. История родов N: \--/\--/\--/\--/\--/\--/
Информация из истории родов
3. Дата и время рождения ребенка:
/--\/--\ /--\/--\ /--\/--\ /--\/--\ /--\/--\
\--/\--/число \--/\--/месяц \--/\--/ год \--/\--/часов \--/\--/минут
/--\ /--\
4. Беременность: \--/одноплодная \--/многоплодная
/--\/--\
\--/\--/очередность рождения (при многоплодной беременности)
/--\ /--\
5. Роды домашние? \--/ да \--/ нет
6. Ф.И.О. матери (полностью) ____________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Ф.И.О. отца (полностью) ______________________________________________
_________________________________________________________________________
/--\/--\ /--\/--\ /--\/--\
8. Дата рождения матери: \--/\--/число \--/\--/месяц \--/\--/ год
/--\ /--\ /--\ /--\
9. Группа крови у матери \--/ I \--/ II \--/ III \--/ IV
/--\ /--\
10. Резус-принадлежность: \--/ (+) \--/ (-)
11. Место жительства по прописке: город _________________________________
ул. __________________ дом___________ стр. ________ кор._____ кв. _______
11а. Место фактического проживания: город _______________________________
ул. __________________ дом___________ стр. ________ кор._____ кв. _______
12. Семейное положение:
/----\ /----\ /----\
\----/брак зарегистрирован \----/разведена \----/ мать-одиночка
/----\ /----\
\----/брак не зарегистрирован \----/вдова
13. Наблюдалась в женской консультации:
/----\ /----\
\----/самостоятельной \----/в составе роддома
/----\ /----\
\----/в составе поликлиники \----/в составе стационара
/--\/--\/--\
\--/\--/\--/Вписать номер учреждения
/----\ /----\ /----\
\----/с I триметра \----/со II триместра \----/с III триместра
/----\ /----\
14. Наблюдалась регулярно? \----/да \----/нет
15. Течение данной беременности:
I триместр: _____________________________________________________________
/-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\
Коды: \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/;\-/\-/\-/\-/
II триместр: ____________________________________________________________
/-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\
Коды: \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/;\-/\-/\-/\-/
III триместр: ___________________________________________________________
/-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\
Коды: \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/;\-/\-/\-/\-/
16. Диагноз заключительный (акушерский):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
/-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\
Коды: \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/;\-/\-/\-/\-/
17. Операции и пособия: _________________________________________________
_________________________________________________________________________
/-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\
Коды: \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/;\-/\-/\-/\-/
18. Срок беременности (вписать количество недель): /--\/--\
\--/\--/
/--\ /--\ /--\
19. Ребенок: \--/живорожденный \--/антенатальн. \--/интранат.
/--\ /--\ /--\ /--\
20. Пол ребенка: \--/мужской \--/женский \--/интерсекс \--/неизвестен
/--\ /--\
21. Подготовка к родам: \--/психопрофилакт. \--/альтернатив.психопроф.
22. Обезболивание:
/--\ /--\ /--\
\--/медикаментозное \--/ингаляционное \--/комбинированное
/--\ /--\ /--\
23. Родовая деятельность: \--/схватки \--/потуги \--/отсутствует
/--\/--\ /--\/--\
24. Продолжительность родов: \--/\--/часов \--/\--/минут
25. Исход пребывания матери в роддоме:
/--\ /--\ /--\
\--/выписана \--/умерла \--/переведена
Если умерла, дата и время смерти:
/--\/--\ /--\/--\ /--\/--\ /--\/--\
\--/\--/число \--/\--/месяц \--/\--/часов \--/\--/минут
Причина смерти:
_________________________________________________________________________
/-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\
Коды: \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/;\-/\-/\-/\-/
Если переведена:
/--\/--\/--\
\--/\--/\--/номер и название стационара: ______________________________
Анамнез
26. Хронические заболевания матери (соматич. и гинекологичес.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
/-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\
Коды: \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/;\-/\-/\-/\-/
27. Хронические заболевания отца (вписать какие):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
/-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\
Коды: \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/;\-/\-/\-/\-/
28. Предыдущие беременности и их исход (количество);
/--\/--\ /--\/--\ /--\/--\
\--/\--/мед.абортами \--/\--/самопроизв.абортами \--/\--/живорождением
/--\/--\ /--\/--\
\--/\--/мертворождением \--/\--/другие исходы
История развития новорожденного
/--\ /--\ /--\ /--\
29. Группа крови ребенка: \--/ I \--/ II \--/ III \--/ IV
/--\ /--\
30. Резус-принадлежность ребенка: \--/ (+) \--/ (-)
31. Исход пребывания ребенка в роддоме:
/--\ /--\ /--\
\--/выписан \--/умер \--/переведен
Если умер, дата и время смерти * * * Направлен на
вскрытие
/--\/--\ /--\/--\ /--\/--\ /--\/--\ /--\ /--\
\--/\--/число \--/\--/месяц \--/\--/часов \--/\--/минут \--/да \--/нет
Ребенок переведен в:
/--\ /--\ /--\/--\/--\
\--/стационар \--/дом ребенка \--/\--/\--/номер учреждения
Название учреждения: ____________________________________________________
/--\ /--\ /--\ /--\
Профиль отделения: \--/соматич. \--/реанимацион. \--/невролог. \--/хир.
/--\ /--\
32. Ребенок отказной? \--/да \--/нет
33. Ребенок родился:
/--\ /--\ /--\
\--/Доношенным зрелым \--/Доношенным незрелым \--/Переношенным
/--\ /--\
\--/Недоношенным зрелым \--/Недоношенным незрелым
34. Состояние после рождения по шкале АПГАР (баллов):
/--\ /--\ /--\ /--\ /--\
На 1 минуте \--/10-8 \--/7-6 \--/5-4 \--/3 и ниже \--/нет сведений
/--\ /--\ /--\ /--\ /--\
На 5 минуте \--/10-8 \--/7-6 \--/5-4 \--/3 и ниже \--/нет сведений
35. Реанимационные мероприятия:
/--\ /--\ /--\
\--/Показаны \--/Проведены в т.ч. ИВЛ \--/
/--\/--\/--\/--\
36. Масса тела при рождении: \--/\--/\--/\--/ грамм
/--\/--\ /--\/--\
37. Размеры тела: \--/\--/длина (см) \--/\--/окружность головы
38. Направленность риска развития патологии у ребенка
/--\ /--\ /--\
\--/Неврологическая \--/Соматическая \--/Инфекционно-септическая
39. Заболевания ребенка:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
/-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\
Коды: \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/;\-/\-/\-/\-/
/-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\
\-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/; \-/\-/\-/\-/;\-/\-/\-/\-/
40. Ребенку проведены в роддоме:
/--\ /--\
Прививка БЦЖ: \--/да \--/нет
/--\ /--\
Исследования на фенилкетонурию: \--/да \--/нет
/--\ /--\
Исследование на гипотиреоз: \--/да \--/нет
Данные опроса матери
41. Образование матери:
/--\ /--\ /--\ /--\
\--/неполное среднее \--/среднее \--/среднее спец. \--/высшее
42. Социальное положение матери:
/--\ /--\ /--\
\--/работает \--/не работает \--/военнослужащая
/--\ /--\
\--/учащаяся \--/пенсионерка по инвалидности
/--\/--\
43. Интервал с предыдущей беременностью: \--/\--/лет
44. Плохие социальные факторы в семье:
/--\ /--\ /--\
\--/материальные \--/жилищные \--/психологические
45. Профессиональные факторы, действовавшие на родителей
Отец Мать Нет данных
/--\ /--\ /--\
\--/ \--/ \--/ химические
/--\ /--\ /--\
\--/ \--/ \--/ биологические
/--\ /--\ /--\
\--/ \--/ \--/ промышленные аэрозоли
/--\ /--\ /--\
\--/ \--/ \--/ физические (СВЧ, радиация и т.д.)
/--\ /--\ /--\
\--/ \--/ \--/ физические перегрузки
46. Бытовые факторы и вредные привычки
Отец Мать Нет данных
/--\ /--\ /--\
\--/ \--/ \--/ систематическое курение
/--\ /--\ /--\
\--/ \--/ \--/ спиртные напитки
/--\ /--\ /--\
\--/ \--/ \--/ наркомания
/--\ /--\ /--\
\--/ \--/ \--/ стрессовые ситуации
/--\ /--\ /--\
\--/ \--/ \--/ недостатки в питании
/--\ /--\ /--\
\--/ \--/ \--/ другое
Фамилия врача, заполнившего карту и дата заполнения