Приложение 5. Телефонное извещение на случай смерти ребенка в возрасте до 1 года

Приложение 5
к приказу Комитета
здравоохранения г. Москвы
от 24 марта 2000 г. N 117

Телефонное извещение
на случай смерти ребенка в возрасте до 1 года

Передается о каждом случае смерти ребенка в возрасте от 0 до 1 года из родильных домов и детских стационаров (и том числе в составе ГКБ), детских городских поликлиник (отделений) и домов ребенка в отдел социально-гигиенического мониторинга здоровья населения в течение 3 дней по телефонам (345-02-01; 345-17-00) с 10 до 14 часов.

1. Учреждение, передающее извещение

2. Ф.И.О. ребенка

3. Ф.И.О. матери

4. Страховой полис (если имеется)

5. Номер истории родов

6. Адрес по прописке матери

7. Адрес фактического проживания

8. Дата рождения

9. Дата смерти

10. Место смерти

10.1. Роддом (отделение новорожденных, реанимация)

10.2. Стационар (отделение, реанимация; откуда поступил; досуточно (да, нет)

10.3. На дому (поликлиника)

10.4. Дом ребенка

10.5. Другое

11. Пол (мужской, женский, неизвестно)

12. Масса при рождении

13. Доношенность (доношенный, недоношенный)

14. Срок беременности

15. Причина смерти (диагноз по МКБ 10)

16. Фамилия передавшего извещение