Приложение 2. Инструкция по заполнению "Карты новорожденного ребенка, роженицы и семьи"

Приложение 2
к приказу Комитета
здравоохранения г. Москвы
от 24 марта 2000 г. N 117

Инструкция
по заполнению "Карты новорожденного ребенка, роженицы и семьи"

Карта заполняется в родильных домах (родильных отделениях при стационарах) на всех родившихся младенцев, включая мертворожденных.

До 10 числа следующего месяца, все заполненные за предыдущий месяц карты или данные на магнитном носителе направляются о отдел социально-гигиенического мониторинга здоровья населения (ул.Поречная, дом 17/22, телефон (факс) 345-02-01).

Карта имеет три вида вопросов, различающиеся по принципу их заполнения:

     а) требующие выбора одного из  предложенных  вариантов  ответа.  Они

представляют  собой  прямоугольники,  каждый  из  которых  сопровождается

возможным ответом на поставленный в данном пункте  вопрос.  Прямоугольник

соответствующий  правильному (положительному) ответу отмечается следующим

         /-\

образом (|Х|).

         \-/

б) требующие ввода цифровой информации. Они представляют собой один или несколько квадратов, в которые вписывают нужное число. Если записываемое число имеет цифр меньше, чем количество квадратов в шаблоне, то неиспользованные квадраты должны оставаться слева.

в) неформализованные вопросы. На эти вопросы необходимо вписать разборчивым почерком нужный ответ. Это необходимо для правильной работы операторов во время ввода информации в компьютер.

При кодировании диагнозов и состояний использовать методические рекомендации, разработанные отделом социально-гигиенического мониторинга здоровья населения

Заполнению подлежат все графы карты, в которых отмечаются следующие сведения:

В строке "Родовспомогательное учреждение" отмечается тип учреждения и указывается его номер (в случае родильного отделения номер и/или название больницы).

В строку "История родов" вписывается номер история развития новорожденного, соответствующий номеру истории родов.

Следующий раздел заполняется по данным истории родов.

В строку "Дата и время рождения ребенка" вписываются дата рождения ребенка (число, месяц и год) и время рождения (часов, минут).

В строке "Беременность" отмечается одноплодная или многоплодная. При многоплодной беременности вписать очередность рождения. (Примечание: карта заполняется на каждого новорожденного в отдельности)

В строке "Роды домашние?" отметить соответствующий пункт (да или нет).

В строку "Ф.и.о. матери" полностью отчетливо вписываются фамилия имя, отчество матери.

В строку "Ф.и.о. отца" полностью отчетливо вписываются фамилия имя, отчество отца.

В строке "Дата рождения матери" в полях указывается число, месяц и год рождения матери.

В строке "Группа крови у матери" отметить соответствующую группу.

В строке "Резус-принадлежность" отметить соответствующий пункт.

В строку "Место жительства по прописке" вписать адрес по прописке.

В строку "Место фактического проживания" вписать адрес фактического проживания во время беременности.

В строке "Семейное положение" отметить один из предложенных ответов - брак зарегистрирован, брак не зарегистрирован, разведена, вдова, мать-одиночка.

В строке "Наблюдалась в женской консультации" отметить вид консультации (самостоятельная, в составе поликлиники, в составе роддома, в составе стационара), вписать номер учреждения и отметить с какого срока беременная поступила под наблюдение (с I, II или III триместра).

В строке "Наблюдалась регулярно?" отметить соответствующий пункт (да или нет).

В строке "Течение данной беременности" отметить особенности течения беременности по триместрам, вписав диагнозы и коды по МКБ-10.

В строку "Диагноз заключительный (акушерский)" вписать полный акушерский диагноз и соответствующие коды по МКБ-10.

В строке "Операции и пособия" указываются проведенные в родах пособия или операции.

В строку "Срок беременности" вписать количество полных недель.

В строке "Ребенок" отметить исход родов (живорожденный или мертворожденный - антенатальн. или интранат.).

В строке "Пол ребенка" сделать отметку в соответствующем поле: мужской, женский, интерсекс либо неизвестен. В случаях двойственного строения гениталий, если известен хромосомный набор, отмечается соответствующий пол (мужской, женский), если же хромосомный набор неизвестен, отмечается "интерсекс"; если пол не определяется вследствие мацерации или других причин, указывается пол "неизвестен".

В строке "Подготовка к родам" если проводилась в женских консультациях - отметить психопрофилактика, если проводилась в прочих структурах - отметить альтернативная психопрофилактика.

В строке "Обезболивание" отмечается наличие при родах медикаментозного обезболивания, ингаляционного или комбинированного.

В строке "Родовая деятельность" отмечается интенсивность родовой деятельности при поступлении в роддом (схватки, потуги, отсутствует).

В строку "Продолжительность родов" вписывается длительность протекания родов (часов и минут).

В строке "Исход пребывания матери в роддоме" отмечается соответствующая альтернатива - выписана, умерла или переведена.

- в случае смерти роженицы вписываются дата и время смерти и причина смерти (диагноз и код по МКБ-10);

- в случае перевода вписываются номер и название стационара.

Следующий раздел заполняется по данным анамнеза.

В строку "Хронические заболевания матери" вписать хронические, соматические и гинекологические заболевания матери и проставить соответствующие им коды в соответствии с МКБ-10.

В строку "Хронические заболевания отца" вписать хронические заболевания отца и проставить соответствующие им коды в соответствии с МКБ-10.

В строку "Предыдущие беременности и их исход" вписать количество исходов предыдущих беременностей (медицинские аборты, самопроизвольные аборты, живорождения, мертворождения, другие исходы).

Следующий раздел заполняется по данным истории развития новорожденного.

В строке "Группа крови ребенка" отмечается соответствующая группа крови, определяемая при наличии соответствующих показаний.

В строке "Резус принадлежность ребенка" отмечается соответствующая резус принадлежность, если мать резус-негативна.

В строке "Исход пребывания ребенка в роддоме" отмечается соответствующий пункт (выписан, умер, переведен). Если ребенок умер, вписывается дата и время смерти и отмечается, было ли направление на аутопсию. В случае перевода ребенка в другое учреждение - отмечается тип учреждения, вписываются его номер, название и отмечается профиль отделения (хирургия, неврология, реанимация, соматика).

В строке "Ребенок отказной" отметить соответствующий пункт.

В строке "Ребенок родился" отмечается степень зрелости (доношенным зрелым, доношенным незрелым, переношенным, недоношенным зрелым, недоношенным незрелым).

В строке "Состояние после рождения по шкале Апгар" отмечается оценка по Апгар в баллах на 1-ой и 5-ой минутах (10-8, 7-6, 5-4, 3 и ниже, нет сведений).

В строке "Реанимационные мероприятия" отмечаются соответствующие поля, в т.ч. искусственная вентиляция легких.

В строку "Масса тела при рождении" вписывается масса тела ребенка в граммах.

В строку "Размеры тела" вписываются длина тела и окружность головы в сантиметрах.

В строке "Направленность риска развития патологии ребенка" отмечается соответствующий(ие) пункт(ы) только в том случае, если у ребенка установлен соответствующий риск развития (неврологический соматический, инфекционно-септический).

В строку "Заболевания ребенка" вписываются все выявленные заболевания ребенка, включая врожденные пороки развития и проставляются соответствующие коды по MKБ-10.

В строке "Ребенку проведены в роддоме" отмечается, проведены ли ребенку в роддоме прививка БЦЖ, исследования на фенилкетонурию и гипотиреоз.

Следующий раздел заполняется по данным опроса матери.

В строке "Образование матери" отмечается уровень образования матери (неполное среднее, среднее, среднее специальное, высшее).

В строке "Социальное положение матери" отмечается социальный статус матери (работает, не работает, военнослужащая, учащаяся, пенсионерка по инвалидности).

В строку "Интервал между предыдущей беременностью" вписать количество лет, прошедших от предыдущей беременности.

В строке "Плохие социальные факторы в семье" отмечаются, если они имеются, следующие отрицательные факторы - материальные, жилищные, психологические.

В строке "Профессиональные факторы, действовавшие на родителей" отметить влияли ли на родителей до рождения ребенка следующие профессиональные факторы:

- химические (кислоты, бензолы, гидразин, искусственные и синтетические волокна, кадмии, коксовый газ, марганец, мышьяк, пестициды, предельные и непредельные углеводы, редкоземельные элементы, ртуть, свинец, селен, теллур, сера, цианистые соединения, синтетические моющие средства, фенолы, фторорганические и т.д.);

- биологические (антибиотики, грибы-продуценты, ферментные препараты, аллергены для диагностики, инфицированный материал, возбудители бруцеллеза и т.д.);

- промышленные аэрозоли (абразивные материалы, кремний содержащие, металлов и его сплавов, силикатные, углеродные, пыль растительного и животного происхождения, сварочные аэрозоли и т.д.);

- физические (ионизирующее излучение, неионизирующее излучение (лазерное, электромагнитное), производственная вибрация, производственный шум, ультразвук, повышенное атмосферное давление, пониженная температура, повышенный или пониженный интенсивный тепловой поток, повышенное напряжение зрения);

- физические перегрузки (перемещение грузов, длительное пребывание в вынужденной позе, перенапряжение голосового аппарата).

В строке "Бытовые факторы и вредные привычки" отметить имеются ли в семье следующие отрицательные факторы - систематическое курение, частое употребление спиртных напитков, употребление наркотиков, стрессовые ситуации, недостатки в питании и другое.

В строках "Фамилия врача, заполнившего карту" и "Дата заполнения карты" разборчиво вписывается фамилия и ставится подпись врача, заполнившего карту, и дата заполнения учетной формы.

Начальник отдела медицинской помощи детям и матерям

В.А. Пронин