Приложение 5. Направление на лабораторное исследование

Приложение 5
к приказу Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
и Центра Госсанэпиднадзора г. Москвы
от 27 апреля 1999 г. N 200/63

Направление на лабораторное исследование

Эта форма должна прилагаться к образцам фекалий, посылаемым в лабораторию
Раздел 1: должен быть заполнен лицом, отправляющим материалы
Ф.И.О. больного:			ЭПИД N
Адрес:
Район:		Область
			День	Месяц	Год
Дата рождения*
Дата начала паралича
Дата взятия первого образца фекалий
Дата взятия второго образца фекалий
Дата отправки образцов**
Дата последней прививки ОПВ
Предварительный клинический диагноз
Образы отправлены/(ФИО)			Факс N
По адресу			Тел N

* если не известна, укажите возраст в месяцах

** если образцы отправляются в разные дни, заполните форму на каждый образец отдельно

Раздел 2: Должен быть заполнен вирусологом в лаборатории.
Копию заполненной формы необходимо направить должностному лицу, ответственному за полиомиелит на территории и отправителю материала. Одна копия формы должна оставаться в лаборатории
Раздел 2
				День	Месяц	Год
Дата поступления в лабораторию первого образца
Дата поступления в лабораторию второго образца
Состояние первого образца при поступлении в лабораторию				хор.	плохое	не изв.
Состояние второго образца при поступлении в лабораторию				хор.	плохое	не изв.
Результаты исследования первого образца направлены должностному лицу, ответственному за полиомиелит на территории				День	Месяц	Год
Изолирован Полно тип 1?	Да, дикий	Да, вакцин.	Да, в работе**	Смесь ***	Нет	Не иссл.
Изолирован Полно тип 2?	Да, дикий	Да, вакцин.	Да, в работе**	Смесь ***	Нет	Не иссл.
Изолирован Полно тип 3?	Да, дикий	Да, вакцин.	Да, в работе**	Смесь ***	Нет	Не иссл.
Не-полно энтеровирусы?	Да	Нет	Не исследовали
Результаты исследования второго образца направлены должностному лицу, ответственному за полиомиелит на территории				День	Месяц	Год
Изолирован Полно тип 1?	Да, дикий	Да, вакцин.	Да, в работе**	Смесь ***	Нет	Не иссл.
Изолирован Полно тип 2?	Да, дикий	Да, вакцин.	Да, в работе**	Смесь ***	Нет	Не иссл.
Изолирован Полно тип 3?	Да, дикий	Да, вакцин.	Да, в работе**	Смесь ***	Нет	Не иссл.
Не-полио энтеровирусы?	Да	Нет	Не исследовали
Подпись вирусолога

* Критерии "хорошего" состояния образцов: достаточный объем, не протекают и не высохшие, индикатор или наличие льда указывают на то, что соблюдалась обратная холодовая цепь

** Выделен полиовирус, проводится внутритиповая дифференциация

*** Смесь дикого и вакцинного (Сэбин-подобн.) вирусов одного и того же типа

Начальник отдела медицинской помощи детям и матерям Комитета здравоохранения г. Москвы

В.А. Прошин

Зав. микробиологической лабораторией Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве

Н.Я. Салова