Приложение 2. Заявление на получение лицензии на осуществление деятельности по приему, хранению и розничной реализации масел, смазок, специальных жидкостей для автомототранспортной техники и розничной реализации запасных частей к автомототранспортной технике (за исключением номерных запасных частей) и автопринадлежностей

Приложение 2
к приказу Московской
транспортной инспекции
от 27 августа 1998 г. N 04-128

Заявление
на получение лицензии на осуществление деятельности по приему, хранению и розничной реализации масел, смазок, специальных жидкостей для автомототранспортной техники и розничной реализации запасных частей к автомототранспортной технике (за исключением номерных запасных частей) и автопринадлежностей

     1. Данные о заявителе.

     1.1. Полное наименование предприятия (для физического лица - Ф.И.О.,

паспортные данные _______________________________________________________

     1.2. Данные свидетельства о регистрации предприятия (индивидуального

предпринимателя):

     1.2.1. Регистрационный номер ________________ ИНН __________________

     1.2.2. Дата регистрации "___" ___________ 199 __ г.

     1.2.3. Код ОКПО ________________ Код ОКОНХ _________________________

     1.3. Юридический  адрес  (указать   административный   округ)   (для

физического лица - адрес, указанный в паспорте) _________________________

_________________________________________________________________________

     1.4. Фамилия, имя, отчество руководителя: __________________________

_________________________________________________________________________

     1.5. Фамилия, имя, отчество уполномоченного: _______________________

_________________________________________________________________________

     1.6. Форма собственности предприятия: ______________________________

     1.7. Банковские реквизиты: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.8. Почтовый адрес: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Адрес объекта, указать административный округ  (более  5  адресов

указываются в отдельном приложении):

     2.1. _______________________________________________________________

     2.2. _______________________________________________________________

     2.3. _______________________________________________________________

     2.4. _______________________________________________________________

     2.5. _______________________________________________________________

     3. Характеристика объекта (более 5 объектов  указывать  в  отдельном

приложении):

     3.1. _______________________________________________________________

     3.2. _______________________________________________________________

     3.3. _______________________________________________________________

     3.4. _______________________________________________________________

     3.5. _______________________________________________________________

     4. Виды   реализуемых   товаров   (подчеркнуть):   масла,    смазки,

специальные жидкости для автомототранспортной техники, запасные части   к

автомототранспортной   технике   (кроме   номерных   запасных    частей),

автопринадлежности.

     5. Срок действия лицензии: начало "__" __________ 199_ г., окончание

"__" ____________ 199__ г.

     Обязуюсь  вести  деятельность  согласно  действующим  на  территории

г. Москвы правилам ведения торговых операций.

Подпись соискателя лицензии ___________________ "__" ____________ 199_ г.

     М.П.