Приложение N 2. Заявление на получение лицензии на осуществление деятельности по содержанию и эксплуатации нефтебаз (бензохранилищ, хранилищ горюче-смазочных материалов)

Приложение N 2
к приказу Московской
транспортной инспекции
от 1 апреля 1998 г. N 04-056

Заявление
на получение лицензии на осуществление деятельности по содержанию и эксплуатации нефтебаз (бензохранилищ, хранилищ горюче-смазочных материалов)

     1. Данные о заявителе:

     1.1. Полное наименование предприятия _______________________________

     1.2. Данные свидетельства о регистрации предприятия:

     1.2.1. Регистрационный номер ________________ ИНН __________________

     1.2.2. Дата регистрации "__" ___________________ 199__ г.

     1.2.3. Код ОКПО _______________________ Код ОКОНХ __________________

     1.3. Юридический адрес (указать административный округ)  ___________

     ____________________________________________________________________

     1.4. Фамилия, имя, отчество руководителя  __________________________

     1.5. Фамилия, имя, отчество уполномоченного  _______________________

     1.6. Форма собственности предприятия  ______________________________

     1.7. Банковские реквизиты  _________________________________________

     ____________________________________________________________________

     1.8. Почтовый адрес  _______________________________________________

     _________________________ телефон, факс ____________________________

     2.  Тип  объекта  лицензирования  и  его назначение (указать объем и

число  резервуаров;  характеристику  размещения нефтепродуктов (наземная,

подземная); площадь строения и полезный объем для складов):

     2.1. Нефтебаза (бензохранилище) ____________________________________

     ____________________________________________________________________

     2.2. Склад нефтепродуктов (горюче - смазочных материалов)___________

     ____________________________________________________________________

     3. Адрес объекта лицензирования (указать административный округ):

     3.1. _______________________________________________________________

     3.2. _______________________________________________________________

     3.3. _______________________________________________________________

     3.4. _______________________________________________________________

     3.5. _______________________________________________________________

     4. Разрешенные виды работ (нужное подчеркнуть):

     4.1. Прием, хранение и  оптовая  реализация  моторных  топлив  (авт.

бензинов с содержанием ТЭС не  более  0,013  г/л;  топлива  дизельного  с

массовым содержанием серы не более 0,05%).

     4.2. Прием,  хранение  и  оптовая  реализация  масел  и  смазок  для

автотранспортной техники.

     4.3. Прием, хранение и оптовая реализация специальных жидкостей  для

автотранспортной техники.

     5. Срок действия лицензии:

начало "___" __________199__ г.  окончание "___" ________199__ г.

        Условия осуществления деятельности на территории г.Москвы

     Деятельность по приему, хранению и реализации этилированных бензинов

или бензинов с повышенным содержанием тетраэтилсвинца, топлива дизельного

с  массовым  содержанием   серы  более  0,05%   на  территории   г.Москвы

запрещена.

     Не  предусмотренное  ГОСТом   изменение   качества   нефтепродуктов,

применение добавок, не прошедших сертификацию, запрещены.

     С требованиями постановления Правительства Москвы от 20.08.96 N 690,

правилами техники  безопасности  и  экологии  при  эксплуатации  нефтебаз

(бензохранилищ, хранилищ горюче-смазочных материалов) ознакомлен.

     Подпись соискателя лицензии ___________   "__"_________ 199__ г.

              М.П.