Приложение N 1-1. Заявление на выдачу ограниченной лицензии

Приложение N 1-1

к приказу Московской

транспортной инспекции

от 9 декабря 1999 г. N 04-178

Руководителю Московской

транспортной инспекции

А. Заявление на выдачу ограниченной лицензии

Заявитель: ______________________________________________________________

           (для юридических лиц - организационно - правовая форма

_________________________________________________________________________

  и наименование; для физического лица - фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

       паспортные данные:  серия, номер, кем и когда выдан)

КОД ОКПО ________________________ КОД ОКОНХ _____________________________

форма собственности (нужное подчеркнуть)

государственная (федеральная)   муниципальная             предприниматель

общественных организаций        частное предприятие

смешанная                       смешанная

                                с иностранным участием

находящийся по адресу: __________________________________________________

                       (для юридического лица - юридический адрес;

_________________________________________________________________________

       для физического лица - адрес, указанный в паспорте)

телефон ______________ телетайп ______________ факс _____________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

                                 (наименование банка)

расчетный счет N ____________________ корр. счет ________________________

БИК ___________________________ ИНН _____________________________________

Прошу выдать ограниченную лицензию на перевозку _________________________

_________________________________________________________________________

на срок с "___" ___________________ _____ г. по "___" ___________ ____ г.

Заявитель _____________________________ от "___" ________________ ____ г.

                (подпись)               (дата представления заявления,

                                        лицензионный орган)

В  данном  материале  пронумеровано  Указание  заместителя  начальника 29

листов (двадцать девять) территориального отдела Дата. Подпись (Ф.И.О.) о

проведении инспекторской проверки Таб. N сотрудника, принявшего материал.

___________________________________________ "___" _______________ ____ г.

                 Заполняется лицензионным органом

   Прилагаемые документы (копии документов):

                                  /-----\                        /-----\

   А. Учредительный      договор  |  |  |.          Б.     Устав |  |  |.

                                  \-----/                        \-----/

В. Свидетельство    о   государственной   регистрации  юридического  лица

/--\.      Г. Документ      об    оплате   рассмотрения   заявления /--\.

|  |                                                                |  |

\--/                                                                \--/

Е. Данные    об    имеющихся  АТС, в том числе находящихся в эксплуатации

                        /-----\

по договору  аренды     |  |  |.  Ж.  Данные     об    основных   фондах,

                        \-----/

средствах   и   формах   контроля   /-----\.  З.  Декларация  о   наличии

                                    |  |  |

                                    \-----/

                            /-----\

собственной      стоянки    |  |  | или   возможности хранения АТС в иных

                            \-----/

разрешенных    местах /-----\.   И, К. Данные   о составе и  квалификации

                      |  |  |                        /-----\

                      \-----/                        |  |  |

специалистов         юридического     лица-заявителя \-----/, а также  по

                                            /-----\

обеспечению безопасности дорожного движения |  |  |.

                                            \-----/

     Примечание.

     После  наименования   документа   (копии  документа)   в   квадратах

указывается количество  листов. При отсутствии необходимости представлять

перечисленные документы (копии   документов)  квадраты перечеркиваются по

диагоналям /-----\

           | Х| Х|.

           \-----/

Буквенные обозначения, применяемые в заявлении, соответствуют обозначению

подпунктов,  перечисляющих  представляемые  документы (копии документов),

пункта 5 в положениях о лицензировании.

     1. Заявление принято к рассмотрению "___" __________________ ____ г.

N регистрации заявления ________ __________ ____________________________.

Подпись должностного лица лицензионного органа _________________________.

     2. Лицензия - регистр. N __ ___ _____ от "___" _____________ ____ г.

выдана. Выдано _______ копий лицензии указанного  регистрационного

номера.

     За лицензию и регистрационные карточки уплачено _______________ руб.

Подпись должностного лица лицензионного органа _________________________.

     3. В выдаче лицензии заявителю отказано "___" _______________ ___ г.

________________________________________________________________________.

   (должность, Ф.И.О. руководителя, принявшего решение об отказе)

Об отказе заявителю сообщено письменно от "__" ___________ __ г. N _____.

Подпись должностного лица лицензионного органа __________________________