Приложение 2. Санитарно-эпидемиологическое заключение о несоответствии санитарным правилам представляющих потенциальную опасность для здоровья человека видов деятельности, работ, услуг

Приложение 2

                                Форма

     лицевой стороны бланка санитарно-эпидемиологического заключения

                            белого цвета

            Министерство здравоохранения Российской Федерации

      Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора

_________________________________________________________________________

                        (адрес, телефон, факс)

                                   М.П.

Регистрационный N ______                                   ______________

                                                              дата выдачи

                 Санитарно-эпидемиологическое заключение

    о несоответствии санитарным правилам представляющих потенциальную

    опасность для здоровья человека видов деятельности, работ, услуг

     Я,  главный  государственный санитарный врач  (заместитель  главного

государственного санитарного врача) _____________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование территории)

_________________________________________________________________________

                       (Фамилия, Имя, Отчество)

на основании заявления от _______               Регистрационный N _______

Заявитель: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

Заявленный вид деятельности, работ, услуг: ______________________________

_________________________________________________________________________

Осуществляемый на (в) ___________________________________________________

                          наименование объекта

по адресу: ______________________________________________________________

                        фактический адрес объекта

Рассмотрев материалы гигиенической оценки (акты, протоколы и т.д ): _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 Форма

    оборотной стороны бланка санитарно-эпидемиологического заключения

                             белого цвета

Проведенной экспертами: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Установил: заявленный вид деятельности, работ, услуг не соответствует ___

_________________________________________________________________________

   (наименование действующих санитарных правил, N и дата утверждения)

_________________________________________________________________________

     Настоящее заключение выдано Центром госсанэпиднадзора ______________

_________________________________________________________________________

                       (наименование территории)

Для _____________________________________________________________________

                       (цель выдачи заключения)

Срок действия заключения до ______________________

                                   (дата)

Главный государственный санитарный

врач (заместитель главного

государственного санитарного врача)                               подпись

____________________________________                     ________________

   (наименование территории)                              (Фамилия, И.О.)

     М.П.                                                         М.П.