Приложение 6. Форма карты регистрации пациента, обследованного в кабинете доврачебного контроля и осмотров

Приложение 6
к приказу Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
от 14 июля 2000 г. N 308

                                  Форма

                       карты регистрации пациента,

       обследованного в кабинете доврачебного контроля и осмотров

                      (данные заносятся в компьютер)

1. Номер в регистре _____________________________________________________

2. N страхового полиса __________________________________________________

3. Дата заполнения ______________________________________________________

4. Ф.И.О. _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Пол пациента: муж, жен.

6. Возраст (полных лет) _________________________________________________

7. Адрес ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Социальное положение:

     1 - руководитель;

     2 - служащий;

     3 - рабочий;

     4 - учащийся;

     5 - неработающий

9. Рост ________ Вес _____ (Индекс массы тела (N - 25)

_________________________________________________________________________

10. Артериальное давление _______________________________________________

11. Холестерин (N - менее 5,0 ммоль/л) __________________________________

12. Глюкоза (N - менее 5,5 ммоль/л) _____________________________________

13. Табакокурение: да; нет

И.о. начальника медицинского управления Комитета здравоохранения

А.А. Хрупалов