Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 4. Форма заключения КДЦ
ГАРАНТ:
Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 20 января 2012 г. N 38 настоящему приложению установлен рекомендательный характер
Приложение N 4
к приказу Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
от 16 октября 1997 г. N 524
Штамп учреждения
Диагностический центр N ____
Заключение N ____
В ЛПУ N _____
Ф.И.О. ____________________________________________ Пол ______ М/Ж ______
/-----\ /-----\ /-----------\
Возраст: Дата | | | Месяц | | | Год | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
/--------------\ /-----------------\
Страх/полис серия | | | | | | N | | | | | | |
\--------------/ \-----------------/
Страховая компания_______________________________________________________
Дата обследования и, или консультации в ДЦ (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
Заключение специалистов, результаты проведенных исследований _______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Основной диагноз: __________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сопутствующий диагноз: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Осложнения: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Рекомендации _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Врач (специальность) ____________________________________________________
(Ф.И.О.)
Подпись _________________________________________
"__" __________ 19__ г.
телефон _______________