Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 3. Талон-направление в КДЦ
ГАРАНТ:
Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 20 января 2012 г. N 38 настоящему приложению установлен рекомендательный характер
Приложение N 3
к приказу Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
от 16 октября 1997 г. N 524
Талон-направление
в диагностический центр N ______
от "__" __________ 199_ г.
Фамилия __________________ Имя ________________ Отчество ________________
| | | | | | | | | | |
Дата | | | Месяц | | | Год рождения | | | | |Пол ___м/ж
| | | | | | | | | | |
Домашний адрес __________________________________________________________
Округ ___________________________________________________________________
Наблюдается ЛПУ N _____________ Округ ___________________________________
| | | | | | | | | | | |
Страх/полис серия | | | | | | N ____ ____| | | | | |
\--------------- \------------------
Страховая компания (наименование) _______________________________________
Направлен(а) на
1) консультацию (вписать специалистов)___________________________________
_________________________________________________________________________
2) исследование (указать вид исследования) ______________________________
_________________________________________________________________________
Цель консультации (и, или) исследования (нужное обвести)
01 - дообследование при неясном диагнозе;
02 - уточнение диагноза;
03 - для коррекции лечения;
04 - дообследование для госпитализации;
05-и прочие цели (нужное вписать)
| (код диагноза в соответствии с МКБ) |
Диагноз направившего ЛПУ:
Основной _________________________________________________/______________
Сопутствующий ____________________________________________/______________
Больной направляется в соответствии с положением о порядке
направления в диагностический центр.
Выписка из амбулаторной карты: (данные анамнеза, клиники,
предварительного обследования и проведенного лечения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Врач ____________________________________________________________________
(Фамилия, И.О.) подпись
телефон ______________________________ "__" _____________ 199_ г.
Зав.отделением направившего ЛПУ _________________________________________
Место печати
направившего ЛПУ