Приложение N 5. Карта дефектов при оказании консультативно-диагностической помощи

ГАРАНТ:

Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 20 января 2012 г. N 38 настоящему приложению установлен рекомендательный характер

Приложение N 5
к приказу Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
от 16 октября 1997 г. N 524

     Диагностический центр N ____

     Отделение __________________________________________________________

                             Карта дефектов

           при оказании консультативно-диагностической помощи

Ф.И.О. больного _____________________________________ Пол _____ м/ж _____

                    /-----\         /-----\                 /-----------\

Возраст:      Дата  |  |  |  Месяц  |  |  |   Год рождения  |  |  |  |  |

                    \-----/         \-----/                 \-----------/

Наименование направившего ЛПУ ___________________________________________

                    /--------------\                      /--------------\

Страх/полис серия   |  |  |  |  |  |    N                 |  |  |  |  |  |

                    \--------------/                      \--------------/

Страховая компании _______________________________________________________

     Диагноз ЛПУ:

Основной ________________________________________________________________

Сопутствующий ___________________________________________________________

Дата обследования (консультации) ________________________________________

Диагноз Центра:

Основной _________________________________