Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 12 февраля 2001 г. N 62 "О случае смерти больной Ф. в ГКБ N 50 и наказании виновных лиц"

30 декабря 2000 г. в 4.45 машиной скорой помощи в ГКБ N 50 была доставлена больная Ф., 53 лет, с диагнозом: "Острый панкреатит". В ходе обследования у больной выявлена перфорация полого органа. Произведена операция: Иссечение язвы 12-ти перстной кишки с пилоропластикой по-Микуличу. Промывая брюшную полость, оперирующий хирург Алешковский А.А. не прочел надпись на флаконе с раствором, который ему подала операционная медицинская сестра Бестужева В.В. и вылил 350 мл 10% раствора формалина в брюшную полость, после чего последняя была промыта физиологическим раствором.

Ошибочное введение 10% раствора формалина в оперблоке стало возможным из-за невнимательности оперирующего хирурга Алешковского А.А. и операционной медицинской сестры Бестужевой В.В., грубого нарушения ими правил использования лекарственных средств, низкой требовательности к персоналу со стороны заведующего оперблоком Халидова О.X., старшей операционной медицинской сестры Пестряковой Л.Л. и ответственного хирурга Яресько И.Ф.

У больной Ф. развился перитонит и токсический шок с последующим развитием полиорганной недостаточности, приведшей к смерти больной. В связи с вышеизложенным, приказываю:

1. За ослабление контроля за деятельностью медицинского персонала И.О. главного врача ГКБ N 50 В.А. Матафонову объявить строгий выговор.

2. Принять к сведению приказ по ГКБ N 50 от 09.01.2001 N 26 о принятых мерах дисциплинарного воздействия к виновным лицам.

3. Главному врачу ГКБ N 50 Морозову В.А.:

3.1. Принять исчерпывающие меры к недопущению подобных случаев впредь.

3.2. Пересмотреть степень ответственности операционной медицинской сестры Бестужевой В.В. за допущенное грубое нарушение правил обращения с лекарственными средствами.

3.3. Информировать ректорат МГСМУ о данном летальном случае, обратив внимание на необходимость усиления контроля за работой сотрудников кафедры хирургии в ГКБ N 50.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя Комитета Лешкевича И. А.

И.о. Председатель Комитета

здравоохранения Москвы

А.П.Сельцовский