Приложение N 10. Заявка на специфические лекарственные препараты на 2001 г.

Приложение N 10
к приказу Комитета
здравоохранения г. Москвы
от 16 февраля 2001 г. N 79

Согласовано:

Главный анестезиолог-реаниматолог

Комитета Здравоохранения

_______________________________ Евдокимов Е.А.

                                 Заявка

          на специфические лекарственные препараты на 2001 год

по профилю "Анестезиология" ________________________ (шифр - ___________)

                               наименование ЛПУ

Фактический объем финансирования _____________________________ на 2000 г.

N п/п	Наименование препарата	Ед. изм.	Заявка на 2000 г.	Фактический расход за 11 мес. 2000 г.	Остаток на 01.12.00 г.	Заявка на 2001 г.	Цена склада руб.	Сумма руб.
1	Анекаин р-р д/ин 0,5% 20,0 N 5	уп.
2	Анексат р-р д/ин 0,5 мг 5 мл N 5	уп.
3	Гексенал пор.фл. 1,0	фл.
4	Дормикум р-р д/ин 15 мг/3 мл N 5	уп.
5	Дормикум р-р д/ин 5 мг/1 мл N 10	уп.
6	Дроперидол р-р д/ин 0,25% 2 мл N 10	уп.
7	Листенон р-р д/ин 2% 5 мл N 5	уп.
8	Маркаин Адреналин р-р д/ин 0,5% 20 мл N 5	уп.
9	Маркаин р-р д/ин 0,5% 20 мл N 5 (для детских учреждений)	уп.
10	Маркаин Спинал р-р д/ин 0,5% 4 мл N 5	уп.
11	Налоксон р-р д/ин 0,4 мг/1 мл N 10	ул.
12	Натронная известь кан. 4,5 кг	кан.
13	Норкурон р-р д/ин 0,4% 1 мл N 50	ул.
14	Пропофол(РекофолДиприван) р-р д/ин 10 мг/ мл 20 мл N 5	уп.

Гл. врач ЛПУ ______________    ______________     _______________________

                                   подпись                  ФИО

Зав. аптекой                   ______________     _______________________

                                   подпись                  ФИО

Гл. бухгалтер                  ______________     _______________________

                                   подпись                  ФИО

(Дата, печать)