Приложение N 9. Заявка на специфические лекарственные препараты на 2001 г.

Приложение N 9
к приказу Комитета
здравоохранения г. Москвы
от 16 февраля 2001 г. N 79

Согласовано:

Главный фтизиатр

Комитета Здравоохранения

________________________

                                 Заявка

          на специфические лекарственные препараты на 2001 год

по профилю "Фтизиатрия" ____________________________ (шифр - ___________)

                              наименование ЛПУ

Фактический объем финансирования _____________________________ на 2000 г.

N п/п	Наименование препарата	Ед. изм.	Заявка на 2000 г.	Фактический расход за 11 мес. 2000 г.	Остаток на 01.12.00 г.	Заявка на 2001 г.	Цена склада руб.	Сумма руб.
1	Изониазид р-р д/ин 10% 5 мл N 10	ул.
2	Изониазид таб. 0,3 г N 100	уп.
3	Канамицина сульфат пор. д/ин 1 г	фл.
4	Максаквин (Ломфлокс) таб. 400 мг N 5	уп.
5	Майрин П таб. N 100	уп.
6	Майрин таб. N 80	уп.
7	Метазид таб. 0,5 г N 10	уп.
8	Микобутин (Рифабутин) таб. 150 мг N 30	уп.
9	Таривид (Заноцин) р-р д/инф 200 мг/100 ул	фл.
10	Таривид (Заноцин) таб. 200 мг N 10	уп.
11	Пиразинамид (Пизин, Линамид) таб. 500 мг N 100	уп.
12	Протионамид (Проницид) таб. 250 мг N 50	уп.
13	Рифампицин капс. 0,15 г N 20	уп.
14	Рифампицин р-р д/ин 150 мг 5 мл	амп.
15	Стрептомицина сульфат пор. 1 г	фл.
16	Рифакомб плюс таб. N 100	уп.
17	Феназид таб. 250 мг N 50	уп.
18	Фтивазид таб. 0,5 г N 10	уп.
19	Этамбутол (Микобутол, Комбутол) таб. 100 мг N 100	уп.
20	Этамбутол (Микобутол. Комбутол) таб. 400 мг N 100	уп.

Гл. врач ЛПУ ______________    ______________     _______________________

                                   подпись                  ФИО

Зав. аптекой                   ______________     _______________________

                                   подпись                  ФИО

Гл. бухгалтер                  ______________     _______________________

                                   подпись                  ФИО

(Дата, печать)