Методические рекомендации Комитета здравоохранения Правительства Москвы N 2 "Мероприятия по снижению перинатальной трансмиссии вируса иммунодефицита человека" (утв. Комитетом здравоохранения Правительства Москвы 7 декабря 1998 г.)

1. Решение об использовании любого антиретровирусного препарата в ходе беременности должно приниматься после совместного обсуждения этого вопроса ВИЧ-инфицированной беременной женщиной, врачом-инфекционистом и врачом акушером-гинекологом. Предметом обсуждения должны быть известная и неизвестная эффективность этих препаратов, а также известные и неизвестные риски (тератогенность, мутагенность и канцерогенность) как для здоровья самой женщины, так и для здоровья ее будущего ребенка. В любом случае окончательное решение должна принимать женщина. Такое обсуждение необходимо еще и потому, что приверженность женщины назначаемой антиретровирусной терапии и ВИЧ-профилактике является чрезвычайно важным с точки зрения их эффективности.

2. Следует настоятельно рекомендовать матери отказаться от грудного вскармливания, если имеется возможность заменить его искусственным.

1. ВИЧ-инфицированной беременной женщине должно быть проведено иммунологическое, вирусологическое и клиническое обследование с целью определения показаний к назначению комбинированной антиретровирусной терапии в соответствии с существующим стандартом (Приложение N 1).

2. Если ВИЧ-инфицированная беременная женщина имеет показания к проведению комбинированной антиретровирусной терапии (Приложение N 2), ей следует назначить комбинированную антиретровирусную терапию, обязательно включив в комбинацию АЗТ.

3. Решение о том, когда следует начать антиретровирусную терапию и какую комбинацию препаратов следует предпочесть в данном конкретном случае, должно базироваться на тех же принципах, которыми руководствуются при назначении антиретровирусной терапии взрослым ВИЧ-инфицированным лицам.

4. ВИЧ-инфицированной беременной женщине, пребывающей в первом триместре беременности, необходимо отсрочить начало терапии до завершения этого триместра, чтобы избежать возможного токсического воздействия препаратов на эмбрион и плод.

5. ВИЧ-инфицированная беременная женщина должна получить АЗТ-профилактику в дородовом периоде и АЗТ-профилактику в периоде родов.

6. Новорожденному АЗТ-профилактика должна быть начата спустя 8 часов после рождения.

7. Сразу же после рождения новорожденный должен быть подвергнут лабораторному мониторингу с целью диагностики ВИЧ-инфекции.

8. Если у новорожденного будет диагностирована ВИЧ-инфекция, ему следует назначить комбинированную антиретровирусную терапию.

1. ВИЧ-инфицированной женщине, получающей антиретровирусную терапию, у которой беременность обнаружена после завершения первого триместра, следует продолжить проводимую антиретровирусную терапию.

2. ВИЧ-инфицированной женщине, получающей антиретровирусную терапию, у которой беременность обнаружена до завершения первого триместра, следует прервать проводимую антиретровирусную терапию. Продолжить ее следует после завершения первого триместра беременности. При прекращении антиретровирусной терапии и при ее возобновлении все антиретровирусные препараты должны отменяться и назначаться одновременно с целью избежания выработки резистентного штамма ВИЧ.

3. Если в применяемую, в ходе настоящей беременности, антиретровирусную терапию в качестве одного из компонентов не входит АЗТ, то, начиная с 14 недели беременности, он должен быть включен как дополнительный компонент применяемой антиретровирусной терапии или один из нуклезозидных ингибиторов обратной транскрипции ВИЧ применяемой антиретровирусной терапии должен быть заменен на АЗТ.

4. АЗТ-профилактика в периоде родов должна быть проведена без учета схемы антиретровирусной терапии, применяемой в ходе настоящей беременности.

5. Новорожденному АЗТ-профилактика должна быть начата спустя 8 часов после рождения.

6. Сразу же после рождения новорожденный должен быть подвергнут лабораторному мониторингу с целью диагностики ВИЧ-инфекции.

7. Если у новорожденного будет диагностирована ВИЧ-инфекция, ему следует назначить комбинированную антиретровирусную терапию.

1. ВИЧ-инфицированной беременной женщине, поступившей в родильное отделение в ходе родов и не получавшей ранее антиретровирусную терапию, назначается АЗТ-профилактика и периоде родов.

2. Новорожденному АЗТ-профилактика должна быть начата спустя 8 часов после рождения.

3. Сразу же после рождения новорожденный должен быть подвергнут лабораторному мониторингу с целью диагностики ВИЧ-инфекции.

4. Если у новорожденного будет диагностирована ВИЧ-инфекция, ему следует назначить комбинированную антиретровирусную терапию.

5. Сразу же после родов ВИЧ-инфицированной женщине должно быть проведено иммунологическое, вирусологическое и клиническое обследование с целью определения показаний к назначению комбинированной антиретровирусной терапии в соответствии с существующим стандартом (Приложение N 1).

6. Если ВИЧ-инфицированная женщина имеет показания для проведения комбинированной антиретровирусной терапии (Приложение N 2), ей следует назначить комбинированную антиретровирусную терапию.

1. Новорожденному, рожденному ВИЧ-инфицированной женщиной, не получавшей антиретровирусную терапию в ходе беременности и родов, АЗТ-профилактика должна быть начата спустя 8 часов после рождения.

2. Сразу же после рождения новорожденный должен быть подвергнут лабораторному мониторингу с целью диагностики ВИЧ-инфекции.

3. Если у новорожденного будет диагностирована ВИЧ-инфекция, ему следует назначить комбинированную антиретровирусную терапию.

4. Сразу же после родов ВИЧ-инфицированной женщине должно быть проведено иммунологическое, вирусологическое и клиническое обследование с целью определения показаний к назначению комбинированной антиретровирусной терапии в соответствии с существующим стандартом (Приложение N 1).

5. Если ВИЧ-инфицированная женщина имеет показания для проведения комбинированной антиретровирусной терапии (Приложение N 2), ей следует назначить комбинированную антиретровирусную терапию.

1. Если у ВИЧ-инфицированной беременной женщины CD4+ лимфоцитов составляет менее 500 клеток в 1 мм3 крови, или уровень вирусной нагрузки превышает 10 тысяч копий в 1 мм3 крови, или имеются клинические проявления ВИЧ-инфекции, следует рассмотреть вопрос об использовании комбинированной медикаментозной профилактике перинатальной трансмиссии ВИЧ, включив в комбинацию АЗТ.

2. ВИЧ-инфицированной беременной женщине должна быть предоставлена возможность принять добровольное информированное решение об использовании:

- или комбинированной медикаментозной профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ, которая одновременно будет терапией ВИЧ-инфекции у самой женщины. Это не исключает применение АЗТ-профилактики в периоде родов и АЗТ-профилактики у новорожденного;

- или об использовании всех трех компонентов АЗТ-профилактики и о начале комбинированной антиретровирусной терапии по завершении текущей беременности.

3. Врачу и женщине следует знать, что сама по себе беременность не должна быть препятствием для использования оптимальных антиретровирусных терапевтических схем. Однако, при выборе лекарственных препаратов необходимо учитывать, что дозы их должны быть изменены с учетом физиологических изменений в организме беременной женщины, а также влияния этих лекарств на плод и новорожденного. С точки зрения выбора конкретного препарата и определения его дозы нужно помнить о том, что фармакокинетика при беременности изучена только для трех антиретровирусных препаратов - АЗТ, ЗТС и невирапина. Эти препараты хорошо переносятся беременными женщинами и их фармакокинетика у беременных женщин сходна с таковой у небеременных. Многие из антиретровирусных препаратов с точки зрения их безопасности в перинатальном периоде изучены плохо. Имеются лишь незначительные данные, основанные на ограниченном круге клинических исследований и результатах исследований токсичности антиретровирусных препаратов, проведенных на животных (табл.2).

4. Начало комбинированной медикаментозной профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ следует отсрочить до завершения 1-го триместра беременности в целях минимизации тератогенного действия лекарств.