Постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 5 апреля 2017 г. N Ф02-514/17 по делу N А78-6381/2016

город Иркутск

05 апреля 2017 г.

Дело N А78-6381/2016

Резолютивная часть постановления объявлена 03 апреля 2017 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 05 апреля 2017 года.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Клепиковой М.А.,

судей Рудых А.И., Скубаева А.И.,

с участием представителя государственного унитарного предприятия Забайкальского края "Государственная медицинская компания "Забайкалмедстрах" Каминской Юлии Александровны (паспорт, доверенность от 09.05.2015), представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края Ямановой Натальи Борисовны (паспорт, доверенность от 09.01.2017),

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу ответчика - государственного унитарного предприятия Забайкальского края "Государственная медицинская компания "Забайкалмедстрах" на решение Арбитражного суда Забайкальского края от 05 сентября 2016 года по делу N А78-6381/2016 и постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 18 ноября 2016 года по тому же делу (суд первой инстанции: Шеретеко Н.Ю., суд апелляционной инстанции: Макарцев А.В., Скажутина Е.Н., Юдин С.И.),

установил:

федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть N 107 Федерального медико-биологического агентства" (ОГРН 1027501068748, ИНН 7530000094, г.Чита, далее - ФГБУЗ "МСЧ N 107", истец) обратилось в арбитражный суд с иском о взыскании с государственного унитарного предприятия Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ОГРН 1027501157386, ИНН 7536029572, г.Чита, далее - ГУП "Забайкалмедстрах", ответчик) задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N 90/1-01-25/30 от 20.01.2014 за март 2014 года в размере 3 092 550 рублей 52 копеек, пени в размере 663 352 рублей 08 копеек за период с 01.05.2014 по 30.06.2016.

Третьими лицами, не заявляющими самостоятельные требования относительно предмета спора, являются: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН 1027501146518, ИНН 7536009199), Федеральное медико-биологическое агентство (ОГРН 1057746023147, ИНН 7734521419).

Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 05 сентября 2016 года, оставленным без изменения постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 18 ноября 2016 года, иск удовлетворен.

Ответчик в кассационной жалобе и дополнениях к ней просит отменить решение и постановление судов первой и апелляционной инстанций. По мнению заявителя кассационной жалобы, у него отсутствует задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) N 90/1-01-25/30 от 20.01.2014 за март 2014 года, поскольку: стоимость амбулаторной помощи за счет целевых средств обязательного медицинского страхования необходимо рассчитывать исходя из дифференцированного подушевого норматива, установленного территориальной программой оказания гражданам медицинской помощи по системе ОМС; стоимость стационарной помощи необходимо рассчитывать с учетом лимитов, выделенных истцу Комиссией по разработке территориальной программы ОМС на соответствующий год. Исходя из приведенной методики расчета ответчик оплатил стоимость оказанной истцом в марте 2014 года амбулаторной и стационарной помощи. Услуги, оказанные истцом сверх лимитов, должны быть оплачены за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета.

На основании статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании 14.03.2017 объявлен перерыв до 12 часов 00 минут 20.03.2017.

Судебное заседание 20.03.2017 на основании части 5 статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации откладывалось на 03.04.2017.

В судебном заседании 03.04.2017 представители истца, третьего лица поддержали доводы кассационной жалобы.

Ответчик о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещен надлежащим образом (информация в сети "Интернет" на сайте суда - fasvso.arbitr.ru и в информационной системе "Картотека арбитражных дел" - kad.arbitr.ru), своего представителя в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа не направил, в связи с чем кассационная жалоба рассматривается в его отсутствие в порядке, установленном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Проверив соответствие выводов судов установленным ими по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, правильность применения норм материального и процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемых судебных актов, исходя из доводов кассационной жалобы и дополнении к ней, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к следующим выводам.

Предметом спора является требование о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N 90/1-01-25/30 от 20.01.2014 за март 2014 года, пени за период с 01.05.2014 по 30.06.2016.

Истец является участником территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденной постановлением Правительства Забайкальского края N 568 от 24.12.2013 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов" и включен в Перечень медицинских учреждений и других медицинских организаций, участвующих в ее реализации, в качестве медицинской организации-фондодержателя.

За март 2014 года истец предъявил ответчику к оплате 3 699 310 рублей 81 копейку, в том числе: амбулаторно-поликлинические услуги в количестве 3 524 записи на сумму 1 129 524 рубля 98 копеек, стационарные услуги в количестве 117 койко-дней на сумму 2 569 785 рублей 83 копеек (счет-фактура от 30.03.2014, реестр оказанных услуг).

Ответчик произвел медико-экономический контроль, по результатам которого составил акт N 90/0314 от 18.04.2014, по которому не принял услуги на сумму 4 954 рублей 56 копеек. Расчет стоимости амбулаторно-поликлинической помощи на общую сумму 346 741 рубль 06 копеек произведен ответчиком по количеству прикрепленных 10 286 человек и дифференцированному подушевому нормативу 33,71 руб./чел., установленному для истца в пункте 57 приложения N 1 к протоколу заседания Краевой комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 07.04.2014. Стоимость стационарной помощи в размере 2 314 721 рубля 16 копеек не принята ответчиком в связи с превышением запланированного для истца объема.

Всего за март 2014 года ответчик принял к оплате 601 805 рублей 73 копейки, в том числе поликлинические услуги в сумме 346 741 рубль 06 копеек, стационар - 255 064 рубля 67 копеек. Оплата произведена платежными поручениями N 522 от 25 марта 2014 года, N 935 от 18 апреля 2014 года.

Ссылаясь на то, что ответчик не доплатил за фактически оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию в размере 3 092 550 рублей 52 копеек, истец обратился в суд с настоящим иском.

Удовлетворяя иск, суды первой и апелляционной инстанций исходили из доказанности факта оказания истцом ответчику услуг по договору, отсутствия полной оплаты за них. Суды учли отсутствие претензий по факту оказания услуг, их качеству и количеству, отсутствие обращений страховой медицинской организации в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса либо отказа территориального фонда в предоставлении средств по основаниям, предусмотренным пунктом 9 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), в том числе по причине их отсутствия в нормированном страховом запасе.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов.

Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованием закона (статья 309 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Как установлено судами из пункта 4.1 договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 4.3 договора, страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Судами установлено и сторонами не оспаривается, что истец оказал услуги медицинской помощи лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в марте 2014 года. Каких-либо претензий по количеству застрахованных лиц, которым была оказана медицинская помощь, срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи застрахованным лицам ответчиком заявлено не было.

Спор возник относительно того, кто является надлежащим ответчиком в части оплаты оказанной медицинской помощи по тарифам, утвержденным приложением N 2 к Тарифному соглашению, - ГУП "Забайкалмедстрах" или Федеральное медико-биологическое агентство.

Ответчик полагает, что он должен производить оплату исключительно по дифференцированному подушевому нормативу финансирования 33,71 руб/чел, установленному для истца в пункте 57 приложения N 1 к протоколу заседания краевой Комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 07.04.2014. При этом ответчик ссылается на пункт 4.1 договора, пункты 3.3, 3.36, 6.1, 6.2 Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края, согласно которым оплата амбулаторной медицинской помощи, оказанной, в том числе, в переходный период январь-март 2014 года медицинскими организациями-фондодержателями прикрепленным к ним гражданам, производится за счет дифференцированного подушевого норматива путем ежемесячного перечисления средств на основании счета, принятого к оплате страховой медицинской организацией с учетом удержания из суммы счета средств, перечисляемых медицинским организациям-исполнителям за оказание медицинской помощи прикрепленным к медицинским организациям-фондодержателям гражданам.

Истец полагает, что при осуществлении расчетов должны учитываться также тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, утвержденные приложением N 2 к Тарифному соглашению на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края, в зависимости от единицы объема медицинской помощи.

Истец является фондодержателем - амбулаторно-поликлинической организацией, участвующей в реализации Территориальной программы и имеющей прикрепленных граждан, застрахованных по ОМС, оплата медицинской помощи которых осуществляется по сформированному с учетом фондодержания дифференцированному подушевому нормативу за каждого прикрепленного гражданина. При этом фондодержатель является одновременно медицинской организацией-исполнителем в случае оказания внешних медицинских услуг неприкрепленным гражданам (пункты 2.1, 2.2 Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края).

Довод об отсутствии задолженности со ссылкой на произведенную истцом оплату по тарифу 33,71 руб/чел подлежит отклонению, поскольку в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами обязательного медицинского страхования.

При оплате амбулаторной медицинской помощи по тарифам на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации учитывается численность застрахованных лиц, прикрепившихся к конкретной медицинской организации (врачу), и объем средств на виды медицинской помощи в соответствии со статьями затрат, включенными в территориальную программу (пункты 110, 124 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н).

В пункте 83 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденной постановлением Правительства Забайкальского края от 24.12.2013 N 568, указано, что при реализации программы обязательного медицинского страхования применяется следующий способ оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, с учетом включения расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи).

В пункте 76 данной программы установлены нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в 2014 году, значительно превышающие подушевой норматив финансирования истца. В приложении N 2 к Тарифному соглашению на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края от 20.01.2014 определены тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, исходя из единицы объема медицинской помощи взрослого населения. Данные тарифы распространяются на все медицинские организации, осуществляющие деятельность в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края в соответствии с ежегодно утверждаемой программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края (пункт 2 Тарифного соглашения).

Сведений о том, что приложение N 2 к Тарифному соглашению не распространяется на фондодержателей, в данном соглашении и территориальной программе не содержится. В этой связи вывод судов об обоснованности использованных истцом тарифов, указанных в приложении N 2 к Тарифному соглашению, является правомерным.

Довод заявителя кассационной жалобы о том, что надлежащим ответчиком, в том числе в части превышения нормативов на стационарное лечение, является Федеральное медико-биологическое агентство, структурным подразделением которого является истец, рассмотрен судами и обоснованно отклонен по следующим основаниям.

В соответствии с пунктом 22 постановления Правительства Забайкальского края от 24.12.2013 N 568 "Об утверждении Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов" при оказании медицинской помощи в 2014 году в соответствии с законодательством Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, при заболеваниях и состояниях, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета осуществляется финансовое обеспечение медицинской помощи в объеме, превышающем объемы медицинской помощи, установленной решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Доходы бюджетов территориальных фондов формируются, в том числе, за счет субвенций из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов и межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета Федерального фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации. При этом расходы бюджетов территориальных фондов осуществляются в целях финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования (пункты 4, 5 статьи 26 Закона N 326-ФЗ).

В свою очередь целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (подпункт 1 части 1 статьи 28 Закона N 326-ФЗ). Страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 28 Закона N 326-ФЗ).

При таких обстоятельствах суды пришли к обоснованному выводу о том, что ответственность за недостатки планирования Программы обязательного медицинского страхования не может быть возложена на медицинское учреждение, надлежащим образом оказывающее услуги застрахованным в системе ОМС гражданам, и имеющее право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом (пункт 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом кассационной инстанции не установлено.

По результатам рассмотрения кассационной жалобы Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к выводу о том, что обжалуемые решение и постановление основаны на полном и всестороннем исследовании имеющихся в деле доказательств, приняты с соблюдением норм материального и процессуального права, в связи с чем на основании пункта 1 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат оставлению без изменения.

Расходы по уплате государственной пошлины за кассационное рассмотрение дела на основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат отнесению на заявителя кассационной жалобы.

Руководствуясь статьями 274, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Забайкальского края от 05 сентября 2016 года по делу N А78-6381/2016 и постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 18 ноября 2016 года по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

М.А. Клепикова

Судьи

А.И. Рудых А.И. Скубаев