Приложение N 1 Обязательное. Заявка от жителей или организаций на отлов и кастрацию (стерилизацию) безнадзорных и бродячих животных (заполняется на каждое животное)

Приложение N 1
Обязательное

Заявка
от жителей или организаций на отлов и кастрацию (стерилизацию) безнадзорных и бродячих животных (заполняется на каждое животное)

г.Москва, округ ________________________________ "___" _________ 200_ г.

Для юридических лиц		Для физических лиц
Наименование Организации		Ф.И.О. заявителя
Адрес организации		Адрес заявителя
Ф.И.О. главы организации		Паспортные данные заявителя
Телефон главы организации		Контактный телефон
ФИО исполнителя
Телефон исполнителя

Категория животного: собака, щенок, кошка, котенок (нужное подчеркнуть)

Место обитания животного: адрес и описание места обитания (заполняется при необходимости

Пол животного: кобель, сука, кот, кошка (нужное подчеркнуть)

Окрас животного

Шерсть: короткошерстная, длинношерстная, жесткошерстная, кудрявая (нужное подчеркнуть)

Уши

Хвост

Размер: маленькая, средняя, большая (нужное подчеркнуть)

Возраст (примерный)

Особые приметы

Причина отлова (стерилизация, агрессивное поведение, ветеринарная помощь, приют и т.д.)

Наличие справки о покусе

Подпись                                       Главный специалист по фауне

                                              административного округа

        М.П.                                 (ФИО) ______________________

(для организаций)                             Подпись ___________________