Приложение 2. Приложение к отрывному талону распоряжения на проведение проверки

Приложение 2
к постановлению Правительства Москвы
от 11 сентября 2001 г. N 829-ПП

 Серия______                Российская Федерация                N______

                                                               /--------\

                                  Москва                   N Р |        |

                                                               |--------|

                           Приложение                     дата |        |

                 к отрывному талону распоряжения               |--------|

                    на проведение проверки               кол-во|        |

                                                               \--------/

субъ- ект / объ- ект про- верки	Субъект проверки Объект проверки Код ИНН Предмет проверки Вид деятельности
		улица
		владение		дом			стр.		корп.
					Рег.номер
ре- зуль- таты	/-\ /-\ /-\ /-\ Отсутствие | | Протокол | | Предписание | | Приост. | | нарушений \-/ \-/ \-/ деятельности \-/ /---------------------------------------------------- другое |
	/-\ с результатами проверки согласен | | \-/ /-\ с результатами проверки не согласен | | \-/ /-\ препятствовал проведению проверки | | \-/

     (подпись Проверяющего лица)         _______________

     (подпись Проверяемого лица)         _______________

                Реквизиты внесения в базу данных проверок

          /-------------\      /-------------\          /-------------\

Рег.номер |             | Дата |             | Оператор |             |

          \-------------/      \-------------/          \-------------/

     Талон направляется в Центр по координации  контрольной  деятельности

Департамента   поддержки   и    развития    малого    предпринимательства

Правительства Москвы

     123100, Шмитовский проезд, д.2, 3-ий этаж, тел(095) 256-8878

                           Российская Федерация

                                  Москва

                      Участники комплексной проверки

Контролирующая организация
Должность
ФИО		Тел
/-\ /-\ /-\ /-\ Отсутствие нарушений | | Протокол | | Предписание | | Приост. | | \-/ \-/ \-/ деятельности \-/ /---------------------------------------------------------- другое |
Контролирующая организация
Должность
ФИО		Тел
/-\ /-\ /-\ /-\ Отсутствие нарушений | | Протокол | | Предписание | | Приост. | | \-/ \-/ \-/ деятельности \-/ /---------------------------------------------------------- другое |
Контролирующая организация
Должность
ФИО		Тел
/-\ /-\ /-\ /-\ Отсутствие нарушений | | Протокол | | Предписание | | Приост. | | \-/ \-/ \-/ деятельности \-/ /---------------------------------------------------------- другое |
Контролирующая организация
Должность
ФИО		Тел
/-\ /-\ /-\ /-\ Отсутствие нарушений | | Протокол | | Предписание | | Приост. | | \-/ \-/ \-/ деятельности \-/ /---------------------------------------------------------- другое |
Контролирующая организация
Должность
ФИО		Тел
/-\ /-\ /-\ /-\ Отсутствие нарушений | | Протокол | | Предписание | | Приост. | | \-/ \-/ \-/ деятельности \-/ /---------------------------------------------------------- другое |