Приложение 3. Анкета соискателя конкурса за право осуществления поставок средств вычислительной техники, оргтехники, телекоммуникационного оборудования, средств связи, программного обеспечения, периферийного оборудования средств вычислительной техники, программно-аппаратных средств защиты информации для органов власти и бюджетных организаций Правительства Москвы

Приложение 3
к Положению о порядке
проведения конкурса

Анкета соискателя
конкурса за право осуществления поставок средств вычислительной техники, оргтехники, телекоммуникационного оборудования, средств связи, программного обеспечения, периферийного оборудования средств вычислительной техники, программно-аппаратных средств защиты информации для органов власти и бюджетных организаций Правительства Москвы

     1. Общие сведения о соискателе (члене объединения организаций).

     1.1.  Полное  и  сокращенное  наименования  организации  претендента

(члена объединения организаций):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.2. Предыдущие полные и  сокращенные  наименования  (если  были)  и

подтверждение правопреемственности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.3.  Страна регистрации: __________________________________________

     1.4.  Юридический адрес: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     Факс: ______________________________________________________________

     E-mail: ____________________________________________________________

     адрес Web-сервера: _________________________________________________

     1.5.Юридический адрес: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     Факс: ______________________________________________________________

     E-mail: ____________________________________________________________

     адрес Web-сервера: _________________________________________________

     1.6. Юридические адреса филиалов или отделений: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовые адреса филиалов или отделений: ____________________________

_________________________________________________________________________

     2. Информация о финансовом состоянии и производственной деятельности

Соискателя:

     2.1. Дата создания: ________________________________________________

     2.2. Уставной капитал: _____________________________________________

     2.3. Банковские реквизиты: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.4. Состав учредителей: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.5. Основной вид деятельности: ____________________________________

_________________________________________________________________________

     2.6. Другие виды деятельности: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     2.7. Оборот за:

          1998 г.  ______________________________________________________

          1999 г.  ______________________________________________________

          2000 г.  ______________________________________________________

     3. Обзор поставок, выполненных за последние 3 года

Контактный телефон, юридический адрес, наименование заказчика	Год	Наименование проекта	Вид работ (поставка, системная интеграция, другие виды)	Объем выполненных работ, тыс.руб.

     4. В случае признания конкурсной заявки, удовлетворяющей требованиям

предварительной квалификации, предпочтительный способ передачи  извещений

о проведении следующих этапов конкурса.

     Почта: _____________________________________________________________

     Факс: ______________________________________________________________

     E-mail: ____________________________________________________________

Руководитель организации-соискателя _____________________________________

                                         (Ф.И.О., должность, печать)