Приложение 4. Сводные сведения о прямом материальном ущербе от чрезвычайной ситуации

Приложение 4
к Заявке

                                                                Утверждаю

                                        Префект административного округа,

                                        руководитель         предприятия,

                                         учреждения, организации г.Москвы

                                        _________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

                                        "___" ___________________ 200_ г.

                                        МП

                             Сводные сведения

                       о прямом материальном ущербе

 _______________________________________________________________________

 (административный округ, предприятие, учреждение, организация г.Москвы)

        _________________________________________________________

            (наименование чрезвычайной ситуации, место, дата)

N п/п	Наименование пострадавшего здания (сооружения), его ведомственная принадлежность	Степень повреждения (разрушения): слабая, средняя, сильная	Краткая характеристика повреждений	Согласно данным бухгалтерского учета			Остаточная стоимость по состоянию на 200_ г. (тыс.руб.)	Сумма ущерба (тыс. руб.)	Страховое возмещение (тыс.руб.)
				год возведения	балансовая стоимость по состоянию на 200_ г. (тыс.руб.)	амортизация по состоянию на 200_ г. (тыс.руб.)
		Итого:

     Приложения:

     1.  Акты  обследования  объекта,  поврежденного   (разрушенного)   в

результате ЧС.

     2. Справки страховых организаций.

     3. Справки административно-технических и других инспекций.

Руководитель   финансово-                       Начальник  управления  по

казначейского  управления                       делам     ГО    и      ЧС

административного  округа                       административного  округа

(Руководитель финансового                       (специалист по  ГО  и  ЧС

органа       предприятий,                       предприятий, организаций,

организаций, учреждений)                        учреждений)

_______________________                         _________________________

(подпись, Ф.И.О., дата)                          (подпись, Ф.И.О., дата)

        МП                                                  МП