Приложение 5. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 5
к Заявке

Согласовано:                            Утверждаю

Начальник управления по делам           Префект административного округа,

ГО  и  ЧС   административного           руководитель         предприятия,

округа г.Москвы                         учреждения, организации г.Москвы

_____________________________           _________________________________

 (подпись, фамилия, инициалы)              (подпись, фамилия, инициалы)

"___" _______________ 200_ г.           "___" ___________________ 200_ г.

                  МП                                   МП

                                   Акт

     обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

    ____________________________________________ в __________________

     (наименование чрезвычайной ситуации, дата)

               ____________________________________________

                             (адрес объекта)

     Наименование объекта _______________________________________________

     Собственник объекта ________________________________________________

     Характеристика объекта по конструктивным элементам _________________

_________________________________________________________________________

          (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

     Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным  элементам

_________________________________________________________________________

                   ( длина, ширина, высота, м, м2, м3)

_________________________________________________________________________

N п/п	Степень повреждения (разрушения): слабая, средняя, сильная	Согласно данным бухгалтерского учета			Остаточная стоимость по состоянию на 200_ г. (тыс.руб.)	Сумма ущерба (тыс. руб.)	Страховое возмещение
		год возведения	балансовая стоимость по состоянию на 200_ г. (тыс.руб.)	амортизация по состоянию на 200_ г. (тыс.руб.)

     Приложения:

     1. Справки страховых организаций.

     2. Справки административно-технических и других инспекций:

Руководитель предприятия  Руководитель          бюро  Руководитель страхового

(на   балансе   которого  технической инвентаризации  органа

находятся объекты)        административного   округа

                          г.Москвы

     ___________________      ______________________      ___________________

МП    (подпись, фамилия,  МП    (подпись, фамилия,    МП   (подпись, фамилия,

          инициалы)                 инициалы)                  инициалы)

     Комиссия в составе:

     Председатель комиссии:

________________    _____________________    ______________     _________

  (должность)        (фамилия, инициалы)       (подпись)          (Дата)

     Члены комиссии:

________________    _____________________    ______________     _________

  (должность)        (фамилия, инициалы)       (подпись)          (Дата)

________________    _____________________    ______________     _________

  (должность)        (фамилия, инициалы)       (подпись)          (Дата)

________________    _____________________    ______________     _________

  (должность)        (фамилия, инициалы)       (подпись)          (Дата)