Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 2 апреля 2002 г. N 169 "О недостатках в оказании медицинской помощи больному Б. в городской клинической больнице N 57"

02.03.2002 г. в 6 час. 40 мин. в блок интенсивной терапии для больных с инфарктом миокарда ГКБ N 57 поступил больной Б., 61 года, с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, пароксизмальная мерцательная аритмия, гипертоническая болезнь сердца.

В последующем в течение 2-х суток в отделении проводилась терапия по восстановлению сердечного ритма и снижению артериального давления, выполненные диагностические мероприятия позволили исключить острый инфаркт миокарда.

04.03.2002 г. в 22 час. 10 мин. у больного внезапно развилось психомоторное возбуждение, расцененное как алкогольный делирий. Пациент был фиксирован к кровати, начата седативная терапия. Несмотря на это, в 22 час. 20 мин., разорвав фиксирующие повязки, больной выбросился в окно 4 этажа; в 22 час. 40 мин. констатирована смерть.

О смерти больного было сообщено родственникам Б., которые подтвердили факт его злоупотребления алкоголем.

В результате служебного расследования установлено, что дежурным персоналом БИТ допущена недооценка тяжести психического состояния больного, что привело к возможности совершения суицидальной попытки.

Объяснения главного врача ГКБ N 57 Евстигнеевой С.А. признаны неубедительными.

С учетом вышеизложенного приказываю:

1. Принять к сведению материалы служебного расследования и приказ по ГКБ N 57 от 05.03.2002 г. N 78-А.

2. За ослабление контроля за деятельностью персонала блока интенсивной терапии для больных с инфарктом миокарда главному врачу ГКБ N 57 Евстигнеевой С.А. объявить замечание.

3. Главному врачу ГКБ N 57 Евстигнеевой С.А. усилить контроль за работой вверенного лечебного учреждения.

4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя Комитета здравоохранения Лешкевича И.А.

Председатель Комитета здравоохранения

А.П.Сельцовский