Приложение 5. Заявка на участие в общегородском конкурсе проектов работодателей по созданию дополнительных рабочих мест для инвалидов и молодежи до 18 лет из средств Фонда квотирования рабочих мест

Приложение 5
к Положению о квотировании
рабочих мест в городе Москве

Дата составления

заявки

"____" ___________ 200_ г.

                                  Заявка

        на участие в общегородском конкурсе проектов работодателей

          по созданию дополнительных рабочих мест для инвалидов

            и молодежи до 18 лет из средств Фонда квотирования

                               рабочих мест

     Полное наименование работодателя ___________________________________

     Место государственной регистрации __________________________________

     Административный округ _____________________________________________

     Руководитель:

     должность __________________________________________________________

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     N телефона  ________________________________________________________

     Лицо, уполномоченное действовать от имени работодателя (доверенность

от "____" ______________ 200_ г. N _______):

     должность __________________________________________________________

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     N телефона _________________________________________________________

     Факс __________________________ E-mail _____________________________

     Полные банковские реквизиты:

     расчетный счет N _____________________ в ___________________________

     корр. счет N _______________________ БИК ___________________________

     ИНН _________________ КБК __________________ ОКПО __________________

     Количество работающих, чел. _________, в т.ч. инвалидов ________ (по

состоянию на "____" ___________ 200_ г.)

     Количество работающих за прошедшие 3 года,  чел.  (по  состоянию  на

"01" января):

     ____________________    ____________________    ____________________

          (чел./год)             (чел./год)              (чел./год)

     Вид основной деятельности: _________________________________________

     Краткое содержание проекта _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предполагаемое  по  проекту  количество  создаваемых  дополнительных

рабочих мест, ед./количество трудоустраиваемых на  них  граждан,  чел.  -

всего _____________,

     в т.ч. для:

     - инвалидов _____________________________

     - молодежи до 18 лет ____________________

     -  граждан,  участвующих  в  мероприятиях  по   трудовой   адаптации

инвалидов _____________

     Административный округ/округа,  на  территории  которого  фактически

создаются рабочие места _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Финансовые средства, необходимые для реализации проекта, тыс.руб.:

     всего ____________________, в том числе

     из Фонда квотирования рабочих мест _________________________

     собственные ________________________________________________

     Средняя стоимость рабочего места по проекту, тыс.руб. ____________

     Какие виды и объемы финансовой помощи на создание рабочих мест  были

получены ранее, за последние 3 года (из бюджета города Москвы, из средств

Фонда занятости населения города Москвы и т.п.) _________________________

     Кредиторская задолженность, тыс.руб. всего ________________________,

     в т.ч. по платежам в бюджет _______________________________________,

     просроченная _______________________________________________________

     Задолженность по заработной плате, тыс.руб. ________________________

     Регистрационный номер  в  Фонде  квотирования  рабочих  мест  (Фонде

занятости населения города Москвы) ______________________________________

     Регистрационный номер в Реестре субъектов малого предпринимательства

(для предприятий малого бизнеса) ________________________________________

Руководитель      _____________________________

                       (подпись, Ф.И.О.)

     М.П.

Главный бухгалтер _____________________________

                       (подпись, Ф.И.О.)