Приложение. Положение о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи, предоставленной по программе обязательного медицинского страхования

Приложение
к приказу Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
и Московского городского ФОМС
от 4 января 2003 г. N 1/1

Положение
о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи, предоставленной по программе обязательного медицинского страхования

В Положении используются следующие сокращения:

- Страховщик - страховая медицинская организация, зарегистрировавшая полис ОМС;

- СМО - страховая медицинская организация, состоящая с медицинским учреждением в договорных отношениях по оплате медицинской помощи, предоставленной пациентам, застрахованным по ОМС в г.Москве;

- Ответственная СМО - страховая медицинская организация, состоящая с медицинским учреждением в договорных отношениях по оплате медицинской помощи, предоставленной по программе ОМС пациентам, не имеющим полиса ОМС г.Москвы (иногородним гражданам, неидентифицированным пациентам);

- Застрахованные - граждане, получившие в установленном порядке московский полис ОМС, и лица, имеющие право на получение медицинской помощи по программе ОМС в медицинских учреждениях г.Москвы, работающих в системе ОМС (иногородние граждане и неидентифицированные пациенты).

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", приказом Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", Методическими рекомендациями Федерального фонда ОМС от 27.04.98 "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования", Московской городской программой ОМС, Правилами обязательного медицинского страхования населения г.Москвы и иными правовыми актами и распорядительными документами, действующими в системе ОМС г.Москвы.

1.2. Положение устанавливает единые организационные и методические принципы медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи, осуществляемых в рамках вневедомственного контроля страховыми медицинскими организациями в соответствии с договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

1.3. Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи проводятся в целях:

- защиты прав граждан, застрахованных по ОМС, на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в медицинских учреждениях, участвующих в реализации Московской городской программы ОМС;

- обеспечения рационального использования средств обязательного медицинского страхования путем проверки достоверности информации в предъявленных к оплате счетах-фактурах;

- обеспечения прав граждан на независимую экспертизу качества медицинской помощи при письменном обращении застрахованного, его родственников или судебных органов в страховую медицинскую организацию или МГФОМС.

1.4. Страховые медицинские организации при проведении медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи вправе:

- устанавливать соответствие предъявленных к оплате счетов-фактур на пациентов за предоставленные медицинские услуги Московской городской программе ОМС, фактически оказанному объему медицинской помощи, ресурсным возможностям медицинского учреждения (оснащение, укомплектованность) на дату оказания услуги;

- осуществлять контроль качества, обоснованности и своевременности оказания медицинской помощи застрахованным;

- использовать результаты внутриведомственной экспертизы для решения вопроса об оплате медицинской помощи в целях обеспечения преемственности внутри- и вневедомственной медицинской экспертизы.

1.5. По результатам проведенного медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи страховые медицинские организации вправе:

- применять к медицинскому учреждению штрафные санкции;

- участвовать совместно с медицинскими учреждениями в устранении причин недостоверного учета медицинской помощи или оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, в неполном объеме;

- информировать органы управления здравоохранением и МГФОМС о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности медицинских учреждений.

2. Специалисты, осуществляющие медико-экономический контроль объемов и экспертизу качества медицинской помощи

2.1. Медико-экономический контроль объемов и экспертиза качества медицинской помощи осуществляются:

- специалистами (экспертами) экспертных подразделений страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС г.Москвы;

- внештатными врачами-экспертами, привлекаемыми страховыми медицинскими организациями на договорной основе, имеющими сертификат специалиста и соответствующую доверенность.

2.2. Внештатный врач-эксперт может привлекаться к проведению экспертизы только по своей основной медицинской специальности.

2.3. Права, обязанности и ответственность экспертов страховых медицинских организаций и внештатных врачей-экспертов определены приказом Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77.

3. Организация и порядок проведения медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи

3.1. С целью обеспечения проведения в медицинском учреждении предварительного автоматического контроля реестров, счетов-фактур на пациентов и счета ЛПУ - до момента предъявления их на оплату в СМО (Ответственную СМО) - страховыми медицинскими организациями осуществляется своевременное обеспечение медицинских учреждений в соответствии со сроками, установленными договорами, действующими в системе ОМС между ЛПУ и СМО, МГФОМС и СМО:

- распорядительными документами МГФОМС, регламентирующими порядок и правила приемки, автоматического контроля реестров и счетов-фактур на пациентов;

- программно-прикладными комплексами либо очередными их версиями, обеспечивающими подготовку и проведение автоматического контроля медицинским учреждением реестров, счетов-фактур на пациентов, счета ЛПУ за оказанную медицинскую помощь в отчетном месяце.

3.2. Медицинское учреждение предъявляет к оплате СМО (Ответственной СМО) реестры и счета-фактуры на пациентов за отчетный месяц в срок, установленный договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

3.3. Медико-экономический контроль объемов и экспертиза качества медицинской помощи осуществляются путем проведения страховыми медицинскими организациями плановых и целевых экспертных проверок.

3.4. Плановый медико-экономический контроль реестров и счетов-фактур на пациентов проводится специалистами страховых медицинских организаций поэтапно.

3.4.1. Первый этап - автоматический и экспертный (по унифицированным правилам) контроль предъявленных медицинским учреждением к оплате реестров и счетов-фактур на пациентов проводится СМО (Ответственной СМО) в соответствии с распорядительными документами МГФОМС, устанавливающими:

- правила формирования реестров пациентов и счетов-фактур на пациентов;

- правила идентификации пациентов - в целях определения Страховщика, а в отношении иногородних граждан - фонда ОМС и страховой медицинской организации, застраховавших пациента на территории его постоянного места жительства;

- порядок приемки СМО (Ответственной СМО) реестров пациентов и счетов-фактур на пациентов;

- унифицированные правила экспертного контроля.

Результаты первого этапа планового медико-экономического контроля с указанием суммы счета медицинского учреждения, принятого СМО (Ответственной СМО) к оплате, оформляются "Актом приемки счета и медико-экономического контроля", подписанным полномочными представителями страховой медицинской организации и медицинского учреждения.

Оплата по счету медицинского учреждения производится на основании "Акта приемки счета и медико-экономического контроля" в срок, установленный договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

3.4.2. Второй этап планового медико-экономического контроля - выборочный контроль объемов медицинской помощи, принятых к оплате - проводится СМО (Ответственной СМО*) непосредственно в медицинском учреждении в присутствии его полномочных представителей не реже одного раза в течение трех, следующих за отчетным, месяцев.

Объем медико-экономической информации, требующей дополнительной проверки (в т.ч. по обращениям Страховщиков) в целях подтверждения достоверности представленных медицинским учреждением реестров и счетов-фактур на пациентов, определяет СМО (Ответственная СМО). При этом проверяется не менее 0,5% от объема оплаченных счетов на пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений и не менее 1% счетов больничных учреждений (стационара).

Выборочный медико-экономический контроль объемов медицинской помощи проводится путем анализа первичной медицинской документации, электронной базы данных медицинского учреждения и электронных баз данных страховых медицинских организаций, сформированных по реестрам и счетам-фактурам на пациентов, получивших в отчетном месяце медицинскую помощь по ОМС (в т.ч. в разных медицинских учреждениях).

Результаты второго этапа медико-экономического контроля объемов медицинской помощи оформляются "Актом экспертного контроля" в 2-х экземплярах, подписанных полномочными представителями СМО (Ответственной СМО) и медицинского учреждения. Один экземпляр Акта остается у СМО (Ответственной СМО), второй - в медицинском учреждении.

Выявленные факты недостоверной информации в счетах-фактурах на пациентов, получивших медицинскую помощь в отчетном месяце, непредставление ЛПУ без объективных причин первичной медицинской документации, указанные в Акте, являются основаниями для удержания СМО (Ответственной СМО) соответствующей суммы при последующих взаиморасчетах с медицинским учреждением.

3.5. Экспертиза качества медицинской помощи, предоставленной пациентам, проводится (организуется) СМО (Ответственной СМО) по собственной инициативе или по письменному обращению:

- застрахованных и их родственников;

- Комитета здравоохранения Москвы;

- МГФОМС, в т.ч. в связи с обращением ТФОМС;

- Страхователей;

- Страховщиков.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в присутствии представителей медицинского учреждения в срок, не превышающий трех лет от даты оказания медицинской помощи. При наличии мотивированных претензий ТФОМС по случаям оказания медицинской помощи иногородним гражданам по Московской городской программе ОМС, предъявленных в сроки осуществления межтерриториальных расчетов, экспертиза качества проводится Ответственной СМО в течение двух месяцев с момента получения обращения ТФОМС.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи учитываются действующие в системе здравоохранения г.Москвы стандарты оказания медицинской помощи.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организацией оформляется "Акт экспертной оценки качества медицинской помощи" в двух экземплярах, подписанных полномочными представителями страховой медицинской организации и медицинского учреждения. ОДин экземпляр Акта остается у страховой медицинской организации, второй - в медицинском учреждении. Инициатору проведения экспертизы по его требованию представляется заключение, оформленное в установленном порядке и подписанное полномочными представителями страховой медицинской организации и медицинского учреждения.

Суммы денежных средств, подлежащие удержанию по Акту, учитываются при последующих взаиморасчетах СМО (Ответственной СМО) с медицинским учреждением.

3.6. Целевой медико-экономической контроль объемов и качества медицинской помощи осуществляется СМО (Ответственной СМО) по собственной инициативе, по письменному обращению Страховщика и МГФОМС с учетом действующих в системе здравоохранения г.Москвы стандартов оказания медицинской помощи.

При целевом медико-экономическом контроле объемов и качества медицинской помощи проводится оценка:

- соответствия объемов и видов медицинской помощи (медицинских услуг) ресурсным возможностям медицинского учреждения в отчетном периоде (оснащенность, укомплектованность);

- выполнения медицинских технологий, предусмотренных медицинскими стандартами;

- адекватности лечебно-диагностических мероприятий (оптимальность выбора этапа и уровня оказания медицинской помощи и т.п.);

- своевременности и обоснованности оказанной медицинской помощи;

- достоверность предоставленной информации о медицинской деятельности лечебно-профилактического учреждения по ОМС.

Цели, объем выборки и глубина проверки определяются СМО (Ответственной СМО), в том числе в случае мотивированных отказов территориальных фондов ОМС в оплате счетов за медицинскую помощь, оказанную иногородним гражданам по Московской городской программе ОМС.

Целевой медико-экономический контроль проводится в срок, не превышающий трех лет от даты оказания медицинской помощи. При наличии мотивированных претензий ТФОМС по случаям оказания медицинской помощи иногородним гражданам по Московской городской программе ОМС, предъявленных в сроки осуществления межтерриториальных расчетов, целевой медико-экономический контроль проводится Ответственной СМО в течение двух месяцев с момента получения обращения ТФОМС.

По результатам проверки оформляется "Акт целевого медико-экономического контроля объемов и качества медицинской помощи" в 2-х экземплярах, подписанных полномочными представителями СМО (Ответственной СМО) и медицинского учреждения. Один экземпляр Акта остается у СМО (Ответственной СМО), второй - в медицинском учреждении. В случае проведения целевого контроля по обращению территориального фонда ОМС оформляется третий экземпляр, который предоставляется в МГФОМС (для направления в ТФОМС**).

Суммы денежных средств, подлежащие удержанию по Акту, учитываются при последующих взаиморасчетах СМО (Ответственной СМО) с медицинским учреждением.

3.7. Окончательные взаиморасчеты с медицинским учреждением за календарный год производятся СМО (Ответственной СМО), с учетом результатов:

- планового медико-экономического контроля объемов медицинской помощи,

- экспертизы качества медицинской помощи, предоставленной по ОМС,

- целевого медико-экономического контроля объемов и качества медицинской помощи.

3.8. В целях совершенствования организации вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи, экспертной деятельности страховые медицинские организации при выявлении системных дефектов учета и качества медицинской помощи в ЛПУ представляют в МГФОМС и Согласительную комиссию страховщиков соответствующую информацию в виде Справки о выявленных нарушениях с приложением копий Актов.

4. Порядок обжалования результатов медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи

4.1. Споры, возникшие в случае несогласия медицинского учреждения или Страховщика с результатами медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи, разрешаются с помощью переговоров либо путем создания комиссии из представителей сторон с привлечением, при необходимости, независимых экспертов.

4.2. Не разращение споров комиссией дает сторонам право обратиться:

- в Городскую арбитражную экспертную комиссию;

- с исковым заявлением в Арбитражный суд г.Москвы.

5. Применение санкций по результатам медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи

5.1. В соответствии с условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию СМО (Ответственная СМО) имеет право на применение к медицинскому учреждению штрафных санкций за следующие виды нарушений:

5.1.1. Невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию; предъявление недостоверной информации о медицинской и финансовой деятельности по ОМС и расходовании средств ОМС.

5.1.2. Неоднократное включение в счет одной и той же медицинской услуги, незарегистрированной в медицинской документации; услуг, фактически не оказанных пациенту, не предусмотренных Московской городской программой ОМС и лицензий медицинского учреждения, а также манипуляций и процедур, не являющихся отдельно оплачиваемыми медицинскими услугами при принятом порядке оплате.

5.1.3. Оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества:

- невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.);

- необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения.

5.1.4. Нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью застрахованных, приведшие к заболеваниям (травмам, ожогам) и осложнениям, возникшим в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, и потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в том числе:

- внутрибольничное информирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала;

- осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, трансфузий и т.д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний.

5.1.5. Преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников), в том числе:

- преждевременная выписка больного, повлекшая повторную госпитализацию, или удлинение периода реконвалесценции, или хронизацию заболевания, или другие неблагоприятные последствия;

- преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др.

5.1.6. Другие нарушения, ущемляющие права застрахованных, гарантированные статьей 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

5.2. Применение СМО (Ответственной СМО) к медицинскому учреждению штрафных санкций по результатам "Экспертизы качества медицинской помощи" и "Целевого медико-экономического контроля объемов и качества медицинской помощи" является формой финансовой ответственности медицинского учреждения за неоднократное невыполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

5.3. Штрафные санкции применяются путем удержания с медицинского учреждения денежных средств при очередных расчетах СМО (Ответственной СМО) с медицинским учреждением. При этом, размер единовременного удержания с учетом суммы по актам экспертиз не должен превышать 25% от оплаты счета медицинского учреждения за медицинскую помощь, оказанную застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

5.4. Денежные средства, полученные СМО (Ответственной СМО) в результате применения к медицинскому учреждению штрафных санкций, подлежат учету и распределяются следующим образом:

- 80% направляется в страховые резервы;

- 20% используется на оплату расходов по ведению дела СМО (Ответственной СМО) и, в первую очередь, на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Не разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала страховых медицинских организаций и медицинских учреждений.

6. Ответственность страховых медицинских организаций за осуществление медико-экономического контроля объемов медицинской помощи и экспертизы качества медицинской помощи

6.1. Страховые медицинские организации, состоящие с медицинскими учреждениями в договорных отношениях по ОМС, осуществляя медико-экономический контроль объемов и экспертизу качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным, несут ответственность:

- за организацию, эффективность и качество экспертной работы в соответствии с настоящим Положением;

- за обоснованность применения к медицинскому учреждению штрафных санкций;

- за соответствующий распорядительным документам МГФОМС учет средств, полученных в результате применения штрафных санкций,и их целевое использование.

6.2. Нарушения страховыми медицинскими организациями единых организационных и методических принципов проведения медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи, установленных настоящим Положением, могут служить для МГФОМС основанием для применения к страховым медицинским организациям штрафных санкций, размер и условия применения которых определены договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

6.3. Финансовые претензии (штрафные санкции) МГФОМС к качеству и эффективности экспертной работы страховой медицинской организации могут предъявляться по результатам плановых или целевых проверок деятельности страховых медицинских организации, проводимых Контрольным управлением МГФОМС.

------------------------------

* Примечание

1. СМО, принявшая на себя обязательства по оплате медицинской помощи, предоставленной по программе ОМС неидентифицированным пациентам, проводит медико-экономический контроль с учетом требований "Регламента взаимодействия ЗАО МСК "Икар" и ЛПУ по информационному обеспечению реестра неидентифицированных пациентов и взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь".

2. СМО, принявшая на себя обязательства по оплате медицинской помощи, предоставленной по программе ОМС иногородним гражданам, проводит медико-экономический контроль с учетом требований "Регламента приема и обработки в ЗАО СГ "Спасские ворота - М" информации по оказанной медицинской помощи иногородним гражданам, предоставляемой ЛПУ г.Москвы" и приказа ФОМС от 23.08.00 N 70.

** Для направления в ТФОМС оформляется "Акт медицинского экспертного контроля объемов медицинской помощи, оказанной иногородним пациентам" установленной формы.