Приложение N 5. Карта аттестации рабочего места по условиям труда

Приложение N 5

                                   Коды

/-------------\   /--------------\   /--------------\    /--------------\

| Организации |   | Министерства |   |  Отрасли по  |    |Территории по |

| составителя |   |(ведомства) по|   |    ОКВЭД     |    |    ОКАТО     |

|   по ОКПО   |   |    ОКОГУ     |   |              |    |              |

|-------------|   |--------------|   |--------------|    |--------------|

|             |   |              |   |              |    |              |

\-------------/   \--------------/   \--------------/    \--------------/

Организация______________________________________________________________

Адрес организации______________________________________________________________

                        Карта аттестации N _______

 рабочих(его) мест(а) по условиям труда                      Код

 (профессия, должность работника)                            Код

 Производственный объект                                     Код

 Цех (отдел)                                                 Код

 Участок (бюро, сектор)                                      Код

 Рабочее место N                                             Код

 Количество аналогичных рабочих мест                         Код

 1. Общие сведения о рабочих(ем) местах(е) (РМ)

 Строка 010. Выпуск ЕТКС, КС

 Строка 011. Раздел  _________ параграф ___________

 Строка 020. Категория персонала

 Строка 030. Количество работающих на рабочем месте

             (на одном РМ / на всех аналогичных РМ) ______

 Строка 040. Из них женщин

 Строка 050. Форма организации труда                         Код

 Форма организации производства                              Код

 Оборудование: тип _______ кол-во ________                   Код

 Операция _____________________________                      Код

 Используемые материалы и сырье                              Код

 2. Строка  060.  Фактическое  состояние  условий   труда на

 рабочих местах*

N п/п	Код фактора	Наименование произв. фактора, ед. изм.	ПДК, ПДУ, допустимый уровень	Дата проведения измерения	Факт. уровень производственного фактора	Величина отклонения	Класс условий труда, степень вредности и опасности	Продолжительность воздействия
1	2	3	4	5	6	7	8	9

     Строка 061. Оценка условий труда:

     по степени вредности и опасности____________________________________

     по степени травмобезопасности_______________________________________

     Строка 070. Обеспеченность средствами индивидуальной защиты

Дата проведения оценки	Наименование средств индивидуальной защиты	Документ, регламентирующий требования к средствам индивидуальной защиты	Фактическое значение оценки

     Строка 080. Доплаты к тарифной ставке

Общая оценка условий труда	Доплата (в процентах)	Примечание

     Строка 090. Молоко или лечебно-профилактическое питание ____________

_________________________________________________________________________

     Строка  100. Продолжительность    рабочей   недели,  дополнительного

отпуска

	Дней	Час.	Основание список раздел	пункт	стр.
Продолжительность дополнительного отпуска Продолжительность рабочей недели	не указывать	не указывать

     Строка 110. Льготное пенсионное обеспечение.

     Список N __________________, вид производства_______________________

     вид работ ______________________________, позиция (тринадцатизначный

     символ) в Списке профессии, должности_______________________________

     Строка 120. Рекомендуемые режимы труда и отдыха:

            а) регламентируемые перерывы (количество,

               продолжительность,)_______________________________________

            б) необходимость перемещения с одной операции на другую  (да,

               нет, N задания)___________________________________________

            в) другие рекомендации_______________________________________

     Строка 130. Рекомендации по подбору рабочих:

            а) возможность применения труда б) возраст___________________

            женщин ________________________в) рост_______________________

            подростков ____________________г) другие

            легкотрудников ________________ рекомендации ________________

            пенсионеров _________________________________________________

     Строка  140.  Периодичность  медицинских  осмотров   (заполняется на

основании согласованного с центрами госсанэпиднадзора списка должностей и

профессий,  подлежащих  обязательным  предварительным   и   периодическим

медосмотрам)

     Строка 150. Рекомендации по улучшению условий  труда,  необходимость

дополнительных исследований

Дата	Кем внесено (должность, фамилия)	Содержание мероприятия	Исполнитель (должность, фамилия)	Срок внедрения	Отметка о выполнении

     Строка 151. Заключение аттестационной комиссии

              Рабочее место______________________________________________

                                   (условно (не) аттестовано)

Председатель аттестационной комиссии

_______________ _________________________________________ _______________

   (подпись)                     Ф.И.О.                       (дата)

Члены аттестационной комиссии

_______________ _________________________________________ _______________

   (подпись)                     Ф.И.О.                       (дата)

_______________ _________________________________________ _______________

   (подпись)                     Ф.И.О.                       (дата)

_______________ _________________________________________ _______________

   (подпись)                     Ф.И.О.                       (дата)

С результатам оценки условий труда ознакомлен(ы)

_______________ _________________________________________ _______________

      Ф.И.О.                 (подпись работника)              (дата)

_______________ _________________________________________ _______________

      Ф.И.О.                 (подпись работника)              (дата)

------------------------------

     *  Заполняется  на  отдельных  листах  в  виде  приложения  к  Карте

аттестации рабочих(его) мест(а) по  условиям  труда  с  указанием  сроков

проведения измерений производственных факторов.