Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 7 марта 2018 г. N Ф04-341/18 по делу N А70-5359/2017

г. Тюмень

7 марта 2018 г.

Дело N А70-5359/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 01 марта 2018 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 07 марта 2018 года.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Куклевой Е.А.,

судей Туленковой Л.В.,

Шабаловой О.Ф.,

при протоколировании судебного заседания с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области на решение от 14.08.2017 Арбитражного суда Тюменской области (судья Максимова Н.Я.) и постановление от 28.11.2017 Восьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Смольникова М.В., Зорина О.В., Семенова Т.П.) по делу N А70-5359/2017 по иску медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "Нефросовет" (121170, город Москва, улица Кульнева, дом 3, строение 1, ИНН 7730184402, ОГРН 1117799013067) к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-медицина" (121059, город Москва, улица Киевская, дом 7, комнаты 16, 17, ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481) о взыскании денежных средств.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области (ИНН 7202026893, ОГРН 1027200832680).

В судебном заседании приняли участие представители: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области - Смирнова Н.Б., действующая на основании доверенности от 01.11.2017; медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "Нефросовет" - Капустенко А.В., действующая на основании доверенности от 25.12.2017.

Суд установил:

медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования "Нефросовет" (далее - учреждение) обратилось в Арбитражный суд Тюменской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (далее - общество) о взыскании 5 007 643 руб. 80 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее - фонд).

Решением от 14.08.2017 Арбитражного суда Тюменской области, оставленным без изменения постановлением от 28.11.2017 Восьмого арбитражного апелляционного суда, исковые требования удовлетворены.

Фонд обратился с кассационной жалобой, в которой просит решение и постановление отменить, дело направить на новое рассмотрение.

В обоснование кассационной жалобы приведены следующие доводы: выводы судов не соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам; медицинская помощь, оказанная истцом в рамках определенных комиссией объемов, ответчиком оплачена полностью; оплата медицинской помощи сверх утвержденных объемов оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию недопустима, поскольку может привести к бесконтрольному росту расходов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и нецелевому расходованию бюджетных средств; вывод суда апелляционной инстанции о том, что наличие направления комиссии по отбору больных на заместительную почечную терапию не является необходимым условием возможности оказания гемодиализа пациентам, является ошибочным; судами нарушены нормы процессуального права, предписывающие оказывать сторонам содействие в получении доказательств, которые сторона самостоятельно получить не может; клинические рекомендации, разработанные и утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, не являются нормативными актами, обязательность их исполнения не установлена; вывод суда первой инстанции о рамочном характере договора основан на неправильном применении норм материального права; требования истца об оплате услуг, оказанных сверх установленных объемов, выходящих за пределы цены договора, являются намерением изменить цену в одностороннем порядке.

Учреждение в отзыве на кассационную жалобу просит оставить обжалуемые судебные акты без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

Общество в отзыве на кассационную жалобу просит обжалуемые судебные акты отменить, отказать в удовлетворении исковых требований.

В судебном заседании суда округа представитель фонда поддержал в полном объеме доводы, изложенные в кассационной жалобе.

Представитель учреждения поддержал правовую позицию, изложенную в отзыве на кассационную жалобу.

Проверив в соответствии с положениями статей 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) правильность применения судами норм материального права и соблюдение процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, суд кассационной инстанции не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы.

Как установлено судами и следует из материалов дела, между обществом (страховая медицинская организация, заказчик) и учреждением (организация, исполнитель) заключен типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2015 N 131-ргс (в редакции дополнительного соглашения от 22.04.2016 N 1, далее - договор), по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктами 5.1, 5.2 договора организация обязалась обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

Договор вступает в силу с 01.01.2016 и действует по 31.12.2016 с условием о пролонгации на следующий календарный год (пункты 9, 10 договора).

Во исполнение условий договора учреждение оказало застрахованным гражданам медицинские услуги в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и выставило обществу для оплаты счета на общую сумму 5 007 643 руб. 80 коп.

24.01.2017 учреждению поступили акты экспертизы на соответствие объему медицинской помощи общества от 24.01.2017 N 1311216-225/1, N 1311216-226/1, N 1311216-233/1.

По условиям указанных актов экспертизы, обществом исключены медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования на общую сумму 5 007 643 руб. 80 коп. по базовой программе обязательного медицинского страхования в связи с предъявлением к оплате медицинских услуг сверх распределенного объема - "1.1.2.22 Гемодиализ". Факт оказания услуг и их объем сторонами не оспаривался.

Учреждение направило в адрес общества претензию от 30.03.2017 N 203 с требованием об оплате 5 007 643 руб. 80 коп. оказанных медицинских услуг.

Ссылаясь на оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и отсутствие у учреждения права на отказ в оказании медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции руководствовался положениями статей 10, 56, 309, 310, 429.1, 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования", Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 N 25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации", исходил из того, что закон гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, при этом законодатель не ставит в зависимость возможность оказания медицинской организацией гражданину медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного объема медицинской помощи. Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам. Основанием для оказания медицинской помощи является наступление страхового случая, а оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Суд первой инстанции не усмотрел оснований для выводов о злоупотреблении истцом своими процессуальными правами.

Восьмой арбитражный апелляционный суд поддержал выводы суда первой инстанции.

При этом судом апелляционной инстанции отмечено, что законодатель не ставит в зависимость возможность оказания медицинской организацией гражданину медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного объема медицинской помощи. Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Судом апелляционной инстанции учтено, что оказанные истцом медицинские услуги являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, отказ в оказании этих услуг по мотиву превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования объемов, мог повлечь неизбежное причинение вреда здоровью застрахованным лицам, что не отвечает установленной Законом N 326-ФЗ гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств обязательного медицинского страхования.

Выводы арбитражного суда первой и апелляционной инстанций соответствуют фактическим обстоятельствам дела, имеющимся в деле доказательствам и примененным нормам права.

В соответствии со статьей 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Статьей 9 Закона N 326-ФЗ установлено, что субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из пункта 9 статьи 14, статьи 37 Закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании пункта 3 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункту 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных данным Законом.

В пункте 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Поскольку учреждение включено в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Тюменской области, бесплатной медицинской помощи на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Тюменской области от 28.12.2016 N 595-п, оно имело право оказывать специализированную медицинскую помощь, в том числе проведение заместительной почечной терапии.

Доводы заявителя о том, что наличие направления комиссии по отбору больных на заместительную почечную терапию в Тюменской области является обязательным условием возможности оказания услуг гемодиализа пациентам, застрахованным на территории Тюменской области, были предметом надлежащей правовой оценки судов первой и апелляционной инстанций и мотивированно отклонены.

Судом апелляционной инстанции правомерно отмечено, что сведений о том, что по результатам целевой Медико-экономической экспертизы по случаям оказания услуг гемодиализа за 2016 год на предмет соблюдения порядка направления пациентов были выявлены соответствующие нарушения истца, подателем жалобы не представлено.

Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном статьей 71 АПК РФ, представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суды первой и апелляционной инстанций установили факт оказания учреждением в период с октября по ноябрь 2016 года медицинских услуг застрахованным обществом гражданам в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования и их стоимость, в связи с чем, приняв во внимание, что лечебное учреждение, включенное в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся гражданам, пришли к обоснованному выводу о наличии на стороне общества обязанности по оплате фактически оказанной медицинской помощи в полном объеме.

Как правильно указано судами, законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи (в рамках программы обязательного медицинского страхования) в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Учреждение выполнило принятые на себя по договору обязательства путем оказания всем обратившимся застрахованным лицам необходимой медицинской помощи.

Законные основания для возложения на учреждение расходов на оказание медицинской помощи застрахованным обществом гражданам в размере, равном разнице между стоимостью фактически оказанной помощи и ее запланированными объемами, отсутствуют, поскольку превышение объемов оказания медицинской помощи связано с количеством процедур гемодиализа, оказываемое конкретному пациенту, в каждом конкретном случае различно. Подателем жалобы указанные обстоятельства не оспорены.

Таким образом, суды пришли к обоснованному выводу о наличии у ответчика обязанности по оплате оказанных истцом медицинских услуг в заявленном размере ввиду недоказанности наличия оснований для отказа в их оплате в полном объеме.

Оснований не согласиться с выводами судов суд округа не усматривает и признает, что все существенные обстоятельства дела установлены судами, правовые нормы, регулирующие спорные правоотношения, применены правильно и спор разрешен в соответствии с установленными обстоятельствами и представленными доказательствами при правильном применении норм процессуального права.

Приведенные в кассационной жалобе доводы подлежат отклонению, поскольку не свидетельствуют о нарушении судами норм материального и процессуального права, а фактически сводятся к несогласию с выводами судов и направлены на переоценку исследованных судами доказательств и установленных обстоятельств, что в силу положений статьи 286 АПК РФ не входит в полномочия суда кассационной инстанции.

Довод заявителя жалобы о неправомерном отказе судом первой инстанции в удовлетворении ходатайства об истребовании доказательств, признается несостоятельным на основании следующего.

Частью 4 статьи 66 АПК РФ предусмотрено, что лицо, участвующее в деле и не имеющее возможности самостоятельно получить необходимое доказательство от лица, у которого оно находится, вправе обратиться в арбитражный суд с ходатайством об истребовании данного доказательства.

Отказывая фонду в ходатайстве об истребовании доказательств, суд первой инстанции исходил из того, что имеющиеся в материалах дела доказательства в их совокупности являются достаточными для разрешения спора по существу и наличия оснований для удовлетворения заявленных истцом требований.

Выводы суда первой инстанции о рамочном характере заключенного сторонами договора не привели к неправильному принятию неправильного судебного акта.

Суд кассационной инстанции считает, что при принятии решения и постановления судами не допущено нарушений норм материального и процессуального права, выводы судов соответствуют фактическим обстоятельствам дела. Основания для отмены либо изменения принятых по делу судебных актов, предусмотренные статьей 288 АПК РФ, отсутствуют.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 АПК РФ, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 14.08.2017 Арбитражного суда Тюменской области и постановление от 28.11.2017 Восьмого арбитражного апелляционного суда по делу N А70-5359/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Е.А. Куклева

Судьи

Л.В. Туленкова О.Ф. Шабалова