Приложение 1. Протокол об административном правонарушении

Приложение 1
к постановлению Правительства Москвы
от 30 ноября 2004 г. N 823-ПП

                                                 Образец бланка Протокола

                                       об административном правонарушении

                        Протокол N __________

                    об административном правонарушении

"__" ___________ 20__ г.                      ___________________________

дата составления протокола                    место составления протокола

     Мною, ______________________________________________________________

                 должность (с указанием контролирующего органа),

________________________________________________________________________,

              фамилия и инициалы лица, составившего протокол

на основании статьи 28.2 Кодекса Российской Федерации об административных

правонарушениях составлен настоящий протокол о том, что при осуществлении

мероприятий по контролю (проверки) "__" ___________ 20__ года в отношении

_________________________________________________________________________

                           полное наименование

_________________________________________________________________________

          юридического лица или индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

                            место проведения проверки

_________________________________________________________________________

              с указанием района и административного округа

выявлено (ны) следующее (ие) правонарушение (ия):

_________________________________________________________________________

     указать обнаруженные достаточные данные, указывающие на наличие

_________________________________________________________________________

     события административного правонарушения, в том числе сведения о

_________________________________________________________________________

   виновности лица в совершении противоправного действия (бездействия),

_________________________________________________________________________

           нормы Закона от 16.07.2003 N 51 "Об административной

_________________________________________________________________________

        ответственности за правонарушения в сфере потребительского

_________________________________________________________________________

           рынка и услуг города Москвы", которые нарушены и др.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информация о свидетелях (если имеются свидетели):

_________________________________________________________________________

             фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

                    документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Факт  совершения  правонарушения  (ий)   подтверждается   следующими

доказательствами: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

          перечислить прилагаемые документы, подтверждающие

_________________________________________________________________________

                     наличие правонарушения (ий)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        Сведения о правонарушителе

     Для юридического лица:

     Полное наименование ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес, телефон _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основной государственный регистрационный номер _____________________

_________________________________________________________________________

     Информация о внесении в Реестр субъектов малого предпринимательства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Для должностного лица:

     Фамилия, имя, отчество, полное наименование должности ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место работы _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Место регистрации (место жительства), телефон ______________________

_________________________________________________________________________

     Для индивидуального предпринимателя:

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место регистрации (место жительства), телефон ______________________

_________________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Основной   государственный   регистрационный    номер    записи    о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информация о внесении в Реестр субъектов малого предпринимательства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Объяснения  представителя  (представителей)  юридического  лица  или

индивидуального предпринимателя: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К настоящему протоколу прилагаются: ________________________________

_________________________________________________________________________