Приложение 1. Санитарный паспорт объекта, подлежащего дезинсекции, дератизации

Приложение 1

Утверждено
постановлением главного государственного
санитарного врача по г. Москве
от 29 мая 2000 г. N 8

   Форма бланка санитарного паспорта объекта, подлежащего дезинсекции,

                               дератизации

    Форма лицевой стороны 1 листа обложки бланка санитарного паспорта

                       Санитарный паспорт объекта

              Форма 1 страницы бланка санитарного паспорта

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Департамент Госсанэпиднадзора Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в г.Москве САНИТАРНЫЙ ПАСПОРТ ОБЪЕКТА, подлежащего дезинсекции и дератизации _______________________________________________________________________ Наименование объекта - юридического лица или индивидуального предпринимателя _______________________________________________________________________ Выдан центром Госсанэпиднадзора________________________________________ (наименование территории) Дата регистрации ___________________ N ________________________________ М.Г. Санитарный паспорт введен постановлением главного государственного санитарного врача по г. Москве от "__"______2000 г. "О санитарной паспортизации объекта, подлежащего дезинсекции и дератизации"

              Форма 2 страницы бланка санитарного паспорта

САНИТАРНЫЙ ПАСПОРТ объекта, подлежащего дезинсекции и дератизации Выдан:_________________________________________________________________ Наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Адрес объекта: г. Москва_______________________________________________ административный округ _______________________________________________________________________ наименование улицы, N дома, N телефона Общая площадь объекта__________________________________________________ Квадратные метры Количество строений____________________________________________________ Ответственный за приемку дезинсекционных, дератизационных работ_________________________________ _______________________________________________________________________ Ф.И.О., должность М.П. Руководитель объекта________________ _____________________________ Подпись Ф.И.О.

            Форма 3, 4, 5 страниц бланка санитарного паспорта

                 Результаты гигиенической оценки объекта

Дата проведения гигиенической оценки_____________________________________

Ф.И.О. эксперта__________________________________________________________

N аккредитационного свидетельства__________ Дата выдачи__________________

На основании материалов   гигиенической   оценки   объекта  рекомендуемая

периодичность обследований:

на наличие насекомых _____ в год

на наличие грызунов _______в год

Ф.И.О. специалиста центра Госсанэпиднадзора, оформившего паспорт ________

__________________________________ подпись __________дата _______________

Дата проведения гигиенической оценки_____________________________________

Ф.И.О. эксперта__________________________________________________________

N аккредитационного свидетельства __________ Дата выдачи_________________

На  основании  материалов  гигиенической   оценки  объекта  рекомендуемая

периодичность обследований:

на наличие насекомых _____ в год

на наличие грызунов ______ в год

Ф.И.О. специалиста центра госсанэпиднадзора, оформившего паспорт ________

__________________________________ подпись __________ дата ______________

Дата проведения гигиенической оценки_____________________________________

Ф.И.О.эксперта___________________________________________________________

N аккредитационного свидетельства__________ Дата выдачи _________________

На основании  материалов   гигиенической   оценки  объекта  рекомендуемая

периодичность обследований:

на наличие насекомых _____ в год

на наличие грызунов ______ в год

Ф.И.О. специалиста центра Госсанэпиднадзора, оформившего паспорт

__________________________ подпись ____________ дата ____________________

             Форма 6, 7, страниц бланка санитарного паспорта

Срок действия санитарного паспорта до: "___"__________________ г. Главный государственный санитарный врач по ____________________________________________________ наименование территории Ф.И.О. _______________________ подпись _______________________________ М.П. М.Г.

Срок действия санитарного паспорта до: "___"__________________ г. Главный государственный санитарный врач по ____________________________________________________ наименование территории Ф.И.О. _______________________ подпись _______________________________ М.П. М.Г.

Срок действия санитарного паспорта до: "___"__________________ г. Главный государственный санитарный врач по ____________________________________________________ наименование территории Ф.И.О. _______________________ подпись _______________________________ М.П. М.Г.

           Форма 8, 9, 10 страниц бланка санитарного паспорта

Наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя, осуществляющего дезинсекцию, дератизацию: _______________________________________________________________________ Адрес: ________________________________________________________________ наименование улицы, N дома, N телефона N договора ___________________ Срок действия до _______________________ N лицензии ___________________ Срок действия до _______________________ М.П. Руководитель ________________________ ____________________________ Подпись Ф.И.О. Договор расторгнут __________________________ (число, месяц, год) М.П. Руководитель __________________________ __________________________ Подпись Ф.И.О. Наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя, осуществляющего дезинсекцию, дератизацию: _______________________________________________________________________ Адрес: ________________________________________________________________ наименование улицы, N дома, N телефона N договора ___________________ Срок действия до _______________________ N лицензии ___________________ Срок действия до _______________________ М.П. Руководитель ________________________ ____________________________ Подпись Ф.И.О. Договор расторгнут __________________________ (число, месяц, год) М.П. Руководитель __________________________ __________________________ Подпись Ф.И.О.

         Форма 11, 13, 15, 17 страниц бланка санитарного паспорта

Сведения о проведении дезинсекционных и дератизационных работ
Виды работ	Дата проведе- ния	Наименование используемых препаратов	Обработан- ная площадь	N, дата акта сдачи-приемки работ, подпись лица, ответственного за проведение работ
Дезинсекция
Дератизация
Дезинсекция
Дератизация
Дезинсекция
Дератизация
Дезинсекция
Дератизация
Дезинсекция
Дератизация
Дезинсекция
Дератизация
Дезинсекция
Дератизация

         Форма 12, 14, 16, 18 страниц бланка санитарного паспорта

Результаты оценки качества проведенных работ
Виды работ	Дата	Контроль (П, Э, Г)*	Эффективность мероприятий**			Ф.И.О., подпись лица, проводившего контроль
			Хор.	Уд.	Неуд
Дезинсекция
Дератизация
Дезинсекция
Дератизация
Дезинсекция
Дератизация
Дезинсекция
Дератизация
Дезинсекция
Дератизация
Дезинсекция
Дератизация
Дезинсекция
Дератизация

* _______________________________________________________________________

П - производственный контроль, Э - экспертный контроль,

Г - Госсанэпиднадзор

** ______________________________________________________________________

Хор. - хорошая, Уд. - удовлетворительная, Неуд. - неудовлетворительная

            Форма 19, 20 страниц бланка санитарного паспорта

    Для внесения дополнительных сведений, выявленных в ходе проведения

             гигиенической оценки объекта, госсанэпиднадзора