Приложение 3. Заявление о постановке на учет нуждающихся в улучшении жилищных условий по месту жительства

Приложение 3
к постановлению Правительства Москвы
от 28 декабря 2004 г. N 953-ПП

Примерная форма
бланка заявления о постановке на учет

                                  Главе управы района ___________________

                                  от ____________________________________

                                  проживающего по адресу:

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                                  документ, удостоверяющий личность _____

                                  _______________________________________

                                Заявление

Я с семьей из ____ человек: я, __________________________________________

                                    (указать родственные отношения)

занимаю по указанному адресу ____________________________________________

                                 (указать тип площади и ее размеры)

________________________________________________________________________.

Кроме того, я, члены семьи: ______________________________ имеем на праве

собственности жилую площадь (долю):

ФИО заявителя, членов семьи	Родственные отношения	Адрес	Характеристика жилой пл.		Общая	Жилая
Члены семьи, зарегистрированные по другому адресу
ФИО заявителя, членов семьи	Родственные отношения	Адрес	Характеристика жил. пл.	Общая	Жилая	Всего человек зарег. по месту жит-ва

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями в последние  5  лет  я  и

члены семьи не производили/производили (подчеркнуть):

________________________________________________________________________.

Я, члены семьи __________________________________ имеем  жилищные  льготы

(отметить крестиком):

N п/п	Название льготы	Роспись гражданина, обладающего льготой
1	Дети-инвалиды, являющиеся сиротами
2	Дети-сироты
3	Инвалиды, вследствие чернобыльской катастрофы
4	Семьи погибших (умерших) ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС
5	Граждане, эвакуированные из зоны отчуждения чернобыльской катастрофы
6	Инвалиды ВОВ I группы
7	Инвалиды боевых действий на территориях других государств I группы
8	Родители, дети которых являются ВИЧ-инфицированными
9	Граждане, уволенные с военной службы
10	Судьи
11	Прокурорские работники (прокуроры и следователи)
12	Сотрудники милиции
13	Инвалиды по заболеванию, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 28.02.96 N 214
14	Граждане, страдающие заболеваниями в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР от 28.03.83 N 330
15	Граждане, перечисленные в циркуляре НКВД РСФСР от 13.01.28 N 27
16	Инвалиды ВОВ II и III групп
17	Инвалиды боевых действий на территориях других государств II и III групп
18	Инвалиды I группы
19	Инвалиды II группы
20	Инвалиды-колясочники
21	Инвалиды с детства
22	Семьи, имеющие детей-инвалидов
23	Семьи лиц, погибших при исполнении государственных обязанностей
24	Семьи умерших участников ВОВ
25	Семьи погибших или пропавших без вести военнослужащих
26	Участники ВОВ
27	Ветераны боевых действий на территориях других государств
28	Граждане, работавшие в Ленинграде в период блокады и награжденные медалью "За оборону Ленинграда", а также награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"
29	Одинокие женщины - участницы ВОВ
30	Несовершеннолетние узники концлагерей
31	Необоснованно репрессированные граждане
32	Герои СССР и РФ, полные кавалеры ордена Славы
33	Учителя и другие педагогические работники
34	Медицинские работники
35	Должностные лица таможенных органов
36	Одинокие матери
37	Многодетные семьи
38	Семьи при рождении близнецов
39	Участники ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС
40	Спасатели профессиональных аварийно-спасательных формирований
41	Граждане, возвратившиеся из мест лишения свободы и утратившие единственное жилое помещение в городе Москве
42	Граждане, занимающие жилые помещения, признанные в установленном порядке непригодными для постоянного проживания
43	Долгожители Москвы, проживающие в условиях коммунального заселения

Прошу принять меня с семьей из _____ человек: я, ________________________

________________________________________________________________________.

     Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении

сведений, на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.

     Я и члены моей семьи предупреждены, что в  случае  принятия  нас  на

учет, мы будем обязаны, при изменении указанных в заявлении  сведений,  в

месячный срок информировать о них в письменной форме жилищные  органы  по

месту учета.

     Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений,

не соответствующих указанным  в  заявлении,  послуживших  основанием  для

принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.

     Извещение о постановке на  учет  нуждающихся  в  улучшении  жилищных

условий либо  об  отказе  в  постановке  на  учет  прошу  выдать  мне  на

руки/направить по почте (подчеркнуть).

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                          (подписи: заявителя и всех совершеннолетних

                                      членов семьи, дата)