Приложение 4. Заявление физического лица на выдачу заверенного уполномоченным лицом префектуры архивного документа

Приложение 4
к постановлению Правительства Москвы
от 21 декабря 2004 г. N 903-ПП

Образец формы заявлений
для физического лица на выдачу заверенного уполномоченным лицом префектуры архивного документа

Место штампа службы             В префектуру ____________________________

"одного окна" префектуры        административного округа города Москвы

административного округа        от: _____________________________________

города Москвы                             (фамилия, имя, отчество)

                                Документ, удостоверяющий личность:

                                _________________________________________

                                (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                                Адрес: __________________________________

                                _________________________________________

                                Контактный телефон: _____________________

                        Заявление физического лица

     Прошу выдать заверенный  уполномоченным  лицом  префектуры  архивный

документ (справка, копия, выписка) ______________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать вид, реквизиты и наименование запрашиваемого

                           архивного документа)

Документ необходим для представления ____________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать организацию, куда будет передан документ или копия документа)

     Сведения о представителе физического  лица  (заполняется  в  случае,

если документ сдает представитель физического лица по доверенности):

доверенность: ___________________________________________________________

                                (кем и когда выдана)

     Заявитель предъявляет:

     1. Документ, удостоверяющий личность.

     2. Документы, подтверждающие  полномочия  представителя  физического

лица - доверенность и документ, удостоверяющий личность.

"__" ______________            ______________________

                                     (подпись)