Приложение 6. Заявление физического лица на выдачу заверенного уполномоченным лицом управы района архивного документа

Приложение 6
к постановлению Правительства Москвы
от 21 декабря 2004 г. N 903-ПП

Образец формы заявлений
для физического лица на выдачу заверенного уполномоченным лицом управы района архивного документа

Место штампа службы            В управу _________________________________

"одного окна" управы           от: ______________________________________

района города Москвы                      (фамилия, имя, отчество)

                               Документ, удостоверяющий личность:

                               __________________________________________

                               (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                               __________________________________________

                               Адрес: ___________________________________

                               __________________________________________

                               Контактный телефон: ______________________

                        Заявление физического лица

     Прошу выдать заверенный уполномоченным лицом управы района  архивный

документ (справка, копия, выписка) ______________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать вид, реквизиты и наименование запрашиваемого

                           архивного документа)

     Документ необходим для представления _______________________________

_________________________________________________________________________

  (указать организацию, куда будет передан документ или копия документа)

     Сведения о представителе физического  лица  (заполняется  в  случае,

если документ сдает представитель физического лица по доверенности):

доверенность: ___________________________________________________________

                                   (кем и когда выдана)

     Заявитель предъявляет:

     1. Документ, удостоверяющий личность физического лица.

     2. Документы, подтверждающие  полномочия  представителя  физического

лица (при выдаче  документов  третьим  лицам)  доверенность  и  документ,

удостоверяющий личность.

"__" ______________          __________________

                                  (подпись)