Приложение 5. Заявление юридического лица на выдачу заверенного уполномоченным лицом префектуры архивного документа

Приложение 5
к постановлению Правительства Москвы
от 21 декабря 2004 г. N 903-ПП

Образец формы заявлений
для юридического лица на выдачу заверенного уполномоченным лицом префектуры архивного документа

Место штампа службы             В префектуру ____________________________

"одного окна" префектуры        административного округа города Москвы

административного округа        от:

города Москвы                   _________________________________________

                                    (наименование юридического лица)

                                Документ, удостоверяющий создание

                                юридического лица:

                                _________________________________________

                                (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                                Адрес: __________________________________

                                _________________________________________

                                Руководитель ____________________________

                                Контактный телефон: _____________________

                                Факс ______________________

                       Заявление юридического лица

     Прошу выдать заверенный  уполномоченным  лицом  префектуры  архивный

документ (справка, копия, выписка) ______________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать вид, реквизиты и наименование запрашиваемого

                           архивного документа)

     Документ необходим для представления _______________________________

_________________________________________________________________________

  (указать организацию, куда будет передан документ или копия документа)

     Документ прошу выдать на руки ______________________________________

     Сведения о представителе юридического лица  (заполняется  в  случае,

если документ сдает представитель юридического лица по доверенности):

доверенность: ___________________________________________________________

                                 (кем и когда выдана)

     Приложение: 

     Копия свидетельства о регистрации юридического лица на ___ листах.

     (в случае непредставления документа - зачеркнуть)

     Заявитель предъявляет:

     1. Документ, удостоверяющий личность.

     2. Документ, подтверждающий  полномочия  представителя  юридического

лица и дающий право действовать от имени юридического лица - доверенность

и документ, удостоверяющий личность.

"__" ______________         ____________________

                                  (подпись)