Приложение 4. Заявление физического лица на выдачу заверенной уполномоченным лицом префектуры копии распоряжения префекта

Приложение 4
к постановлению Правительства Москвы
от 21 декабря 2004 г. N 905-ПП

Образец формы заявлений
для физического лица на выдачу заверенной уполномоченным лицом префектуры копии распоряжения префекта

Место штампа службы              В префектуру ___________________________

"одного окна" префектуры         административного округа города Москвы

административного округа         от: ____________________________________

города Москвы                              (фамилия, имя, отчество)

                                 Документ, удостоверяющий личность:

                                 ________________________________________

                                (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                                 ________________________________________

                                 Адрес: _________________________________

                                 ________________________________________

                                 Контактный телефон: ____________________

                        Заявление физического лица

     Прошу  выдать  заверенную  уполномоченным  лицом  префектуры   копию

распоряжения префекта

Дата принятия документа "__" _______________ г. N _________

Наименование документа __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (или краткое содержание)

Документ необходим для представления ____________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать организацию, куда будет передана копия документа)

     Сведения о представителе физического  лица  (заполняется  в  случае,

если документ сдает представитель физического лица по доверенности):

доверенность: ___________________________________________________________

                                  (кем и когда выдана)

     Заявитель предъявляет:

     1. Документ, удостоверяющий личность.

     2. Документы, подтверждающие  полномочия  представителя  физического

лица - доверенность и документ, удостоверяющий личность.

"__" _______________         ___________________

                                  (подпись)