Приложение 6. Заявление физического лица на выдачу заверенной уполномоченным лицом управы района копии распоряжения главы управы

Приложение 6
к постановлению Правительства Москвы
от 21 декабря 2004 г. N 905-ПП

Образец формы заявлений
для физического лица на выдачу заверенной уполномоченным лицом управы района копии распоряжения главы управы

Место штампа службы             В управу ________________________________

"одного окна" управы            от:______________________________________

района города Москвы                     (фамилия, имя, отчество)

                                Документ, удостоверяющий личность:

                                _________________________________________

                                (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                                Адрес: __________________________________

                                _________________________________________

                                Контактный телефон: _____________________

                        Заявление физического лица

     Прошу выдать заверенную уполномоченным  лицом  управы  района  копию

распоряжения главы управы

Дата принятия документа "___" _________________ г. N _________

Наименование документа __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (или краткое содержание)

Документ необходим для представления ____________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать организацию, куда будет передана копия документа)

     Сведения о представителе физического  лица  (заполняется  в  случае,

если документ сдает представитель физического лица по доверенности):

доверенность: __________________________________________________________

                                (кем и когда выдана)

     Заявитель предъявляет:

     1. Документ, удостоверяющий личность.

     2. Документы, подтверждающие  полномочия  представителя  физического

лица - доверенность и документ, удостоверяющий личность.

"__" ______________       ___________________

                               (подпись)