Приложение 5. Заявление юридического лица на выдачу заверенной уполномоченным лицом префектуры копии распоряжения префекта

Приложение 5
к постановлению Правительства Москвы
от 21 декабря 2004 г. N 905-ПП

Образец формы заявлений
для юридического лица на выдачу заверенной уполномоченным лицом префектуры копии распоряжения префекта

Место штампа службы             В префектуру ____________________________

"одного окна" префектуры        административного округа города Москвы

административного округа        от: _____________________________________

города Москвы                         (наименование юридического лица)

                                Документ, удостоверяющий создание

                                юридического лица:

                                _________________________________________

                                (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                                Адрес: __________________________________

                                _________________________________________

                                Руководитель ____________________________

                                Контактный телефон: _____________________

                                Факс ______________________

                       Заявление юридического лица

     Прошу  выдать  заверенную  уполномоченным  лицом  префектуры   копию

распоряжения префекта

Дата принятия документа "__" ________________г. N _________

Наименование документа __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (или краткое содержание)

Документ необходим для представления ____________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать организацию, куда будет передана копия документа)

Документ прошу выдать на руки ___________________________________________

Сведения о представителе юридического лица (заполняется  в  случае,  если

документ сдает представитель юридического лица по доверенности):

доверенность: ___________________________________________________________

                                  (кем и когда выдана)

     Приложение: 

     Копия свидетельства о регистрации юридического лица на ___ листах.

     (в случае непредставления документа - зачеркнуть)

     Заявитель предъявляет:

     1. Документ, удостоверяющий личность.

     2. Документ, подтверждающий  полномочия  представителя  юридического

лица и дающий право действовать от имени юридического лица - доверенность

и документ, удостоверяющий личность.

"__" _______________        ___________________

                                 (подпись)