Приложение 4. Карта эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом впервые выявленного острого (хронического) вирусного гепатита В, С, Д, G, неустановленной этиологии и др., хронического бессимптомного гепатита В, С, Д, G и др. ("носительство" вируса), цирроза печени, гепатоцеллюлярного рака (подчеркнуть нужное)

Приложение 4
к приказу Центра Госсанэпиднадзора г. Москвы
от 26 мая 2003 г. N 106

Карта
эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом впервые выявленного острого (хронического) вирусного гепатита В, С, Д, G, неустановленной этиологии и др., хронического бессимптомного гепатита В, С, Д, G и др. ("носительство" вируса), цирроза печени, гепатоцеллюлярного рака (подчеркнуть нужное)

1. Общая часть

     1. Эпидномер ОРУИБ N _____________ от ______________________________

     2. Фамилия, имя, отчество больного  ________________________________

_____________________________________

     3. Дата рождения ____________________ Профессия ____________________

__________________________________________

     4. Пол: М, Ж (подчеркнуть)

     5.   Адрес   проживания   __________________________________   округ

_________________________ пол-ка N

     6.  Группа  населения:  рабочий,  служащий,  медработник,   пищевик,

пенсионер,  инвалид,  пенсионер,  не  работает.   дети   (орг/неорг.)   -

подчеркнуть, работник ДДУ (наименование ДДУ) _______________

     6.1.  учащийся _____________________________________________________

                            (наименование учебного заведения, курс)

студент _________________________________________________________________

                      (наименование учебного заведения курс)

_________________________________________________________________________

     6.2 для медработников (место работы) ________________  подразделение

______________________________________________  должность   и   профессия

_______________________   стаж    работы    по    данной    специальности

___________________________________

                   2. Клинико-эпидемиологические данные

     1. Сведения о заболевшем:

     1.1.  Даты   заболевания   _________________,   появления   желтухи,

________________ обращения  за  медицинской  помощью  __________________,

установления диагноза ___________ Диагноз ________________ Дата  передачи

в ОРУИБ _______

     1.2. Дата  и  место  госпитализации  ______________________  Диагноз

_______________________

     1.3.  Дата  выписки  (смерти)  _____________________   Окончательный

диагноз ________ Дата _________

     1.4.  Перенес  острую  форму  вирусного  гепатита  (ВГ),   да,   нет

(подчеркнуть), когда _______ (год, месяц учета в ф.2)

     2.  Диспансерное  наблюдение  проводилось  (да,   нет),   где   (КИЗ

поликлиники, МСЧ, здравпункт, детское учреждение и  др.)  -  подчеркнуть,

нужное вписать __________________________________________________________

_________________________

     2.1. продолжительность диспансеризации ___________________

     2.2. исход диспансеризации  (выздоровление,  переход  в  хроническую

форму, цирроз печени,  гепатоцеллюлярный  рак,  наблюдение  не  закончено

(указать причину) _______________________________________________________

_____________________________

     3. Больной хроническим гепатитом  (ХГ)  не  переносил  острую  форму

(ВГ), а выявлен впервые при (подчеркнуть, а нужное вписать):

     3.1. профосмотре и лабораторном обследовании по месту  работы  (где,

дата, место) _________________

     3.2. эпидемиологическом и лабораторном обследовании как контактный в

очаге острого и  хронического  гепатита,  цирроза  печени,  бессимптомной

формы гепатитов В, С, Д и др. _______________

     3.3. обследовании его  как  донора  на  станции  переливания  крови,

донорском пункте (где, дата, место) ______________________

     3.4. госпитализации в стационары различного профиля  (хирургические,

инфекционные, терапевтические и пр.) _______________

     3.5.   при   обращении   за    медицинской    помощью    в    другие

лечебно-профилактические учреждения (поликлиника,  женская  консультация,

диспансер и др.) __________________________________

     3.6. другое ________________________________________________________

_________________________

     4. Сопутствующие заболевания _______________________________________

___________________________

     5. Вакцинация против гепатита В проведена (да,  нет,  с  нарушениями

схемы вакцинации, без нарушения схемы вакцинации) - 1-кратно, 2-х кратно,

3-х  кратно,  4-х  кратно  ___________________________________  -  нужное

подчеркнуть и/или вписать

     6. Вредные привычки (курение,  употребление  алкоголя,  психотропных

препаратов)

     7. Эпидемиологические данные (предполагаемый механизм инфицирования)

- нужное подчеркнуть и/или вписать.

     8.1. Естественный вертикальный механизм инфицирования.

     8.1.1. Краткие сведения об источнике инфекции:

     Ф.И.О. _________________ возраст __________ дата заболевания  ______

(если во время беременности, указать триместр).

     диагноз ______ лабораторное подтверждение (указать  маркеры)  ______

дата  выявления  носительства   (антитела,   антигены,   указать,  какие)

____________

     8.2. Естественный горизонтальный механизм инфицирования

     8.2.1. Контактно-бытовой путь  (краткие  сведения  о  предполагаемом

источнике или месте инфицирования в семье, в квартире,  на  работе,  др.)

_________________________________________________________________________

_______________________________________________

     8.2.2. Половой путь (краткие сведения  о  предполагаемом  источнике:

супруг, постоянный и/или случайный половые партнеры) ____________________

_________________________________________________________________________

_____________________________

     К п.п. 8.2.1., 8.2.2. необходимо заполнить  таблицу  (см.  раздел  3

"наблюдение за контактными")

8.3.  Инъекционное  введение  психоактивных  веществ:  да/нет   со   слов

больного, родственников, медицинского работника (N ЛПУ, должность, Ф.И.О.

телефон) - нужное подчеркнуть и/или вписать _____________________________

__________________________________________________

     8.3.1. Состоит ли на учете в наркологическом диспансере, если  "да",

то с какого времени, N диспансера, адрес, округ _________________________

__________________________

     8.4. Артифициальный механизм передачи, ассоциированный с инвазивными

манипуляциями, проводимыми в лечебно-профилактических учреждениях:

     8.4.1.   краткие   сведения   об    источнике    инфекции:    Ф.И.О.

______________________  возраст  ___________  дата  заболевания  ________

диагноз ______ дата и место госпитализации ________________________

     8.4.2. Лечение и обследование  заболевшего  за  последние  1.5  -  6

месяцев до настоящего заболевания (для медработников указать, является ли

заражение профессиональным: да/нет - подчеркнуть):

     8.4.3. Наименование учреждения (и  номер)  _________________________

округ расположения ______________

     8.4.4. Сроки пребывания (лечения, обследования и т.д) в нем:

     с __________ по_____________ отделение диагноз _____________________

_______________________________________________

     8.4.5. Нарушения противоэпидемического режима, в т.ч. при предыдущих

(за последние 6 мес.) обследованиях _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________

     8.4.6. Проводимые парентеральные манипуляции:

Виды парентеральных манипуляций и вмешательств	Место проведения
	Наименование, номер, округ расположения стационара	Наименование и номер, округ расположения поликлиники	Наименование и номер, округ расположения негос. мед. учрежден. (пол-ка, диагн. центр, диспансер, МСЧ)	Служба "03"	Другие учрежде- ния
1.
2.
3. и т.д.

     8.4.7. Переливание крови и ее компонентов:

Место проведения (наименование, номер, округ расположения учреждения)	Наименование препарата	Дата перели- вания	Группа крови и резус -фактор	N ампу- лы	Место заготовки	Дата заготовки	ФИО донора
	Цельная кровь
	Эритроцитарная масса
	Эритроцитарная масса замороженная
	Эритроцитарная взвесь
	Конц-т тромбоцитов
	Конц-т тромбоцитов заморож.
	Плазма свежезамороженная
	Плазма антистафилококко- вая
	Плазма нативная
	Криопреципитат (зам, сух.)
	Р-р альбумина
	Протеин
	Фибриноген
	Тромбин
	Иммуноглобулин для в/в введения Плазма

     8.5. Артифициальный механизм передачи, ассоциированный с инвазивными

манипуляциями, проводимыми в учреждениях немедицинского профиля, в т.ч. в

сфере обслуживания и  др.  (маникюр,  педикюр,  косметические  процедуры,

татуировка, прокол мочки уха и т.д). __________________________

     8.6.Механизм инфицирования и источник не установлены

                      3. Наблюдение за контактными

N п/п

ФИО

Воз- раст

Место работы, учебы, детское учреждение, класс, группа, должность

Наличие в анамнезе ВГ, заболеваний печени и желчевыводя- щих путей (дата выявления заболевания, носительства, диагноз)

Наличие в анамнезе донорства другого биоматериа- ла

Результаты обследования на маркеры ВГ

Вакцинация против гепатита В

дата

N ан.

дата передачи в ОРУИБ

V1 (дата)

V2 (дата)

V3 (дата)

Контактные по семье

1.

2.

3.

Контактные по квартире

1.

2.

3.

Прочие контактные (половые партнеры, другие группы "риска")

1.

2.

3.

Дата заполнения карты _____________________

Данные заполнявшего: ФИО _______, должность _____, тел. ____________, виза зав. отд.__________

     Примечание: В случае заболевания  контактных  вирусным   гепатитом в

любой форме, вложить  дубликат  "Карты  эпидемиологического  обследования

очага", заполненной по поводу этого заболевания.