Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 6 сентября 2021 г. N Ф04-4690/21 по делу N А27-15801/2020

г. Тюмень

6 сентября 2021 г.

Дело N А27-15801/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 01 сентября 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 06 сентября 2021 года.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Чапаевой Г.В.

судей Кокшарова А.А.

Малышевой И.А.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса в лице Новокузнецкого филиала на решение от 11.03.2021 Арбитражного суда Кемеровской области (судья Сарафанникова М.А.) и постановление от 03.06.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Логачев К.Д., Кривошеина С.В., Павлюк Т.В.) по делу N А27-15801/2020 по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Абсолютное здоровье" (654080, Кемеровская область - Кузбасс, г. Новокузнецк, ул. Запорожская, 75, оф 1; ОГРН 1174205021759, ИНН 4217185040) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса в лице Новокузнецкого филиала (ОГРН 1024200705242, ИНН 4200000446; 650000, Кемеровская область-Кузбасс, г. Кемерово, ул. Красноармейская, 136) о признании недействительным акта.

Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора:

1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края (ИНН 2221002257; 656049, г. Барнаул, пр. Красноармейский, 72);

2. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области (ИНН 3811028531; 664022, Иркутская обл, г. Иркутск, ул. 3 Июля, 20);

3. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края (ИНН 2466039631; 660021, г. Красноярск, ул. Копылова, 2 "Б");

4. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ИНН 5406019019; 630099, г. Новосибирск, Красный проспект, 42а);

5. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ИНН 0411008729; 649000, г. Горно-Алтайск, ул. Чорос-Гуркина, 38);

6. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Тыва (ИНН 1701007327; 667000, г. Кызыл, ул. Красных Партизан, 38);

7. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (ИНН 1901016625, 655017, г. Абакан, ул. Пушкина, 199 "Б", а\я 169);

8. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области (ИНН 6164025975; 344000, Ростовская обл., г. Ростов-на-Дону, ул. Варфоломеева, 261/81);

9. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (ИНН 7017001421, 634034, г. Томск, ул. Учебная, 39/1).

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью "Абсолютное здоровье" (далее - Общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса в лице Новокузнецкого филиала (далее - Фонд) о признании недействительным акта медико-экономического контроля (МЭК) от 10.04.2020 N 03-024919; обязании Фонд осуществить расчеты с заявителем за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам по счету от 06.04.2020 N 1005_0320_10006 в размере 28 537 033,68 руб. (заявленные требования уточнены 11.11.2020 в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, далее - АПК РФ).

В качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Тыва, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области.

Решением от 11.03.2021 Арбитражного суда Кемеровской области, оставленным без изменения постановлением от 03.06.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда, заявленные требования удовлетворены: акт МЭК от 10.04.2020 признан недействительным, на Фонд возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя в течение 10 дней с даты вступления решения в законную силу.

В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, просит принятые по делу судебные акты отменить, вынести новое решение.

Общество возражает против удовлетворения кассационной жалобы согласно отзыву.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края в отзыве поддержал доводы кассационной жалобы.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области в отзыве указал, что счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами Иркутской области по оспариваемым случаям, от кассатора в его адрес не поступало.

В соответствии с частью 1 статьи 286 АПК РФ арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено АПК РФ

Проверив законность судебных актов в порядке статей 284, 286 АПК РФ, изучив доводы жалобы, отзывов на нее, кассационная инстанция не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы.

Судами установлено, материалами дела подтверждено следующее.

Общество включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС); реестровый номер 420352. Медицинские услуги оказываются на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности N ЛО-42-01-005953 от 03.10.2019, выданной Управлением лицензирования медико-фармацевтических видов деятельности Кемеровской области.

В марте 2020 года Обществом были оказаны медицинские услуги пациентам, застрахованным за пределами Кемеровской области.

06.04.2020 Обществом выставлен и предъявлен в Фонд реестр оказанных медицинских услуг и счет от 06.04.2020 N 1005_0320_10006 за март 2020 года на сумму 29 268 082,68 руб.

По результатам контроля 10.04.2020 Фондом вынесен акт МЭК N 03-024919, которым отклонено к оплате 28 537 033,68 руб. по коду дефекта 5.1.4, указанному во всех строках акта ("некорректное заполнение полей реестра счетов").

Настоящий акт МЭК подписан с протоколом разногласий на четырех листах от 22.05.2020 N 32.

Не согласившись с актом Фонда от 10.04.2020, Общество обратилось в арбитражный суд.

Удовлетворяя требования заявителя, суды первой и апелляционной инстанций, в том числе руководствуясь положениями статей 16, 40, 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108 (далее - Правила ОМС), приказом от 07.04.2011 N 79 Федерального фонда обязательного медицинского страхования "Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ N 79), приказом от 31.03.2017 N 450/100 Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области и Фонда "Об утверждении документов по централизованному расчету" (в редакции приказа от 04.07.2019 N 1290/236, далее - Приказ N 450/100), приказом от 28.02.2019 N 36 Фонда обязательного медицинского страхования (далее - Приказ N 36), пришли к выводу об отсутствии законных оснований у Фонда для отказа в осуществлении расчетов по предъявленному заявителем счету от 06.04.2020 и, как следствие, о незаконности акта от 10.04.2020 N 03-024919.

Суд кассационной инстанции, поддерживая вывод судов двух инстанций, исходит из положений норм материального права, указанных в судебных актах, и обстоятельств дела.

Как установлено судами, Фонд пришел к выводу, что заявитель при подаче счета некорректно заполнил поле "NPR МО", вследствие чего на этапе медико-экономического контроля такие позиции счета были отклонены Фондом. При этом Фонд сослался на нарушение заявителем при заполнении полей счета Правил ОМС и Приказа N 79, что послужило основанием для снятия счета с оплаты.

Заявитель указывает, что представленные в Фонд счет и реестр счета для оплаты за март 2020 года были заполнены корректно и в соответствии с установленными требованиями; вместе с тем Фонд в акте МЭК ограничился лишь формальным указанием кода дефекта 5.1.4, не расшифровав при этом, в чем именно состояла некорректность при заполнении полей реестра, тем самым, в том числе ограничил Общество в праве на надлежащее информирование.

Как указывалось ранее, по результатам проведения медико-экономического контроля в рассматриваемом случае во всех строках акта МЭК Фондом выставлен один код дефекта - 5.1.4, который установлен Приказом N 36 и расшифровывается как "некорректное заполнение полей реестра счетов".

Фонд указал, что программно-аппаратный комплекс, который обрабатывает поступающие реестры и осуществляет проверку их на предмет МЭК, установил некорректность заполнение полей реестра. Так в поле "NPR_MO (Код МО, направившей на лечение)" был указан сам заявитель, тогда как должна была быть указана медицинская организация, к которой прикреплен пациент и выдавшая направление, что и явилось нарушением порядка заполнения реестра.

Фонд полагает, что поскольку застрахованные лица - жители иных субъектов Российской Федерации, по оплате медицинской помощи которым возник спор, медицинскую организацию-прикрепления не меняли и не прикреплялись к Обществу, то заявитель не мог оказать медицинскую помощь без направления от медицинской организации - прикрепления, так как это нарушение порядка оказания медицинской помощи, установленного Законом N 323-ФЗ; поэтому указание в поле "NPR_MO (Код МО, направившей на лечение)" самого заявителя является некорректным.

Отклоняя указанные доводы Фонда, суды обоснованно исходили из следующего.

В развитие федеральных положений о порядке информационного взаимодействия в сфере ОМС на территории Кемеровской области принят Приказ N 450/100, которым утверждены, в частности, Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС (далее - Регламент), Формат информационного взаимодействия между Фондом, медицинской организацией и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи (далее - Формат взаимодействия), Перечень проверок реестра случаев оказания медицинской помощи, выполняемых в рамках автоматизированного контроля при централизованной обработке (далее - Перечень проверок).

Согласно Регламенту медицинская организация по итогам проверки принимает меры по исправлению выявленных ошибок и повторно направляет реестры в Фонд для проверки. Формат файлов, направляемых в рамках первичного автоматизированного контроля, определяется Форматом взаимодействия, согласно которому при передаче из Фонда результатов в медицинскую организацию приходят два файла: протокол ФЛК (непосредственно по структуре файла); сведения об ошибках оказанной медицинской помощи (непосредственно сам электронный МЭК).

Из Перечня проверок, как установил суд, усматривается, что код 5.1.4 "некорректное заполнение полей реестра" имеет множество расшифровок и без указания конкретного наименования ошибки не представляется возможным самостоятельно определить, что послужило основанием для выставления данной ошибки для медицинской организации.

В соответствии с Регламентом файлы с выявленными ошибками (электронный МЭК) направляются в медицинскую организацию для исправления ошибок и повторного направления в Фонд. Если ошибки не были устранены медицинской организацией, то Фонд с первого по второй рабочий дни, следующие за отчетным периодом, осуществляет снятие в соответствии с Перечнем проверок, а затем приступает к расчету стоимости прошедших электронный МЭК реестров счетов.

По результатам электронного МЭК формируется акт МЭК на бумажном носителе с указанием снятых с оплаты реестров счетов. Медицинская организация имеет право доработать отклоненные от оплаты реестры счетов и представить их повторно в Фонд не позднее месяца, следующего за месяцем получения акта МЭК.

То же время судами установлено, что в нарушение указанных нормативных положений Общество на этапе проведения автоматизированного контроля не получало от Фонда файла электронного МЭК с реестрами, в которых были бы выявлены ошибки заполнения с их указанием, а также информации о выявленных ошибках в соответствующем поле "S_COM".

При этом выявленная при заполнении полей ошибка, на которую указывает Фонд, не входит ни в одну из возможных ошибок, предусмотренных справочниками Приказа N 79. С учетом изложенного суд округа поддерживает вывод судов об отсутствии оснований считать вмененную Фондом заявителю ошибку дефектом по коду 5.1.4.

Кассационная инстанция полагает, что, оценив в порядке статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, установив, что Фондом в порядке статей 67, 68 АПК РФ не опровергнуто оказание заявителем медицинской помощи в указанных в реестре объемах, что у заявителя возникли соответствующие расходы, что фактически со стороны Общества отсутствуют нарушения при заполнении полей реестров, суды пришли к обоснованному выводу о неправомерном отказе Фонда в осуществлении расчетов по предъявленному счету.

Ссылка Фонда на необходимость предъявления направления от медицинской организации - прикрепления обоснованно отклонена судами как основание к признанию правомерными оспариваемых действий Фонда, поскольку в данном случае принципиальное значение для оказания пациенту медицинской помощи имеет само наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (статья 3 Закона N 326-ФЗ).

Отсутствие направления, как верно указал суд, не должно повлечь отказ в оказании медицинской помощи пациенту при наличии соответствующих медицинских показаний.

Заявленные Обществом обстоятельства о фактическом оказании им медицинских услуг в соответствующем объеме не опровергнуты Фондом (в том числе в кассационной жалобе) путем представления доказательств согласно положений статей 67, 68 АПК РФ.

При этом действующим законодательством предусмотрено, что в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации;

в реестре поле "для указания сведений о направлении" не предусмотрено, а реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи предусмотрен соответствующим приложением Приказа N 36 и не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации.

При названных обстоятельствах вывод судов об отсутствии законных оснований для отказа Фонда от оплаты оказанной заявителем помощи по изложенному в акте МЭК N 03-024919 мотиву является правильным.

В целом доводы, изложенные в кассационной жалобе (в том числе относительно правовой иерархии нормативных документов, о наличии уголовного дела) повторяют позицию Фонда по делу и направлены на переоценку выводов судов относительно обстоятельств по данному делу, которым судами на основе полного исследования доказательств, представленных сторонами, дана правильная оценка.

Судом кассационной инстанции не установлено нарушений норм процессуального законодательства, которые могли привести к принятию неправильного решения и постановления судов (части 3, 4 статьи 288 АПК РФ).

Кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 11.03.2021 Арбитражного суда Кемеровской области и постановление от 03.06.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу N А27-15801/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Г.В. Чапаева

Судьи

А.А. Кокшаров И.А. Малышева